【以案说医】陈镜合：附桂理中汤加减治疗咳嗽案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　陆某某，男性，57岁，2010年3月9日初诊。

　　【发病过程】

　　患者自诉两周前劳累过度后起病，起初咳黄色痰，量多，并有轻微恶寒发热，曾服用头孢类抗炎药及左氧氟沙星分散片、化痰片等药，热退，但其余症状改善一般，遂前来就诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复咳嗽、咳痰8年余，加重2周。

　　刻诊：咳嗽，咳声低沉，痰白稀，量多易咯出伴有畏寒肢冷，腹胀嗳气纳差，无恶寒发热、咽痛、鼻塞流涕等不适，纳一般，小便可，大便细软偏烂，舌淡苔白腻，脉濡。双肺可闻少许湿性啰音及痰鸣音。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：咳嗽。

　　分析：四诊合参，患者有咳白痰、畏寒肢冷、腹胀嗳气、大便偏烂、双肺可闻少许湿啰音及痰鸣音等表现。

　　辨证：脾肾阳虚，痰湿蕴肺，肺失肃降。

　　治则：温肾健脾，祛湿化痰。

　　处方：因抗炎药有伤脾胃正气之虑，且此时肺部感染之象不甚严重，可单予中药治疗。方用附桂理中汤七剂加减，加大陈皮用量至15g以增强化痰之力。方药如下:

　　党参30g、白术10g、炙甘草3g、干姜10g、茯苓15g、熟附子10g(先煎)、厚朴10g、陈皮5g、肉桂5g(焗服)、法半夏10g、柿蒂20g、砂仁10g(后下)。

　　【随诊过程】

　　二诊：2010年3月16日

　　自诉服药后咳嗽已明显减轻，余症均较前好转。考虑药已对证，守方继予7剂。

　　三诊：2011年3月23日

　　诉上症进一步减轻，基本无咳嗽，纳眠有所改善。本次原方去柿蒂，加用山药、五味子各10g，继服7剂以巩固疗效。

　　【按语】

　　《类证治裁》云“肺为气之主，肾为气之根”,肾主纳气,摄纳肺所吸清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅。临床见咳嗽久治不愈，缠绵反复，辨证遣方责之于肺脾之余，也应注重肾之固摄。尤其老年人或体弱者，肾阳不足，肺吸人之清气不能下纳于肾，《内经》谓“脾为生痰之源”，而中焦脾土所生之痰涎上壅于肺脏以致上实下虚，出现反复咳嗽气促，胸满憋闷，咳痰清稀，舌苔白，脉沉细或弦滑者，治宜温肾养气，化痰降逆，可用苏子降气汤加减。若患者脾肾不足，水气不化，水饮内停上逆犯肺，出现长期反复咳嗽，痰白稀，量多，呼吸表浅，或呼多吸少，动则气喘，腰膝酸软，甚者有畏寒肢冷，面色苍白等症状，可用陈夏六君子汤合三子养亲汤健脾化痰，偏肾阳虚者加补骨脂、覆盆子等温肾壮阳纳气，偏肾阴虚者加五味子滋肾敛肺纳气，若脾肾阳虚甚者则易附桂理中丸加强温阳之功。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■