【以案说医】陈镜合：温胆汤加减治疗高血压（痰热内扰证）案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　蔡某，男，53岁，2010 年1月21日初诊。

　　【发病过程】

　　自诉发现高血压2年余，血压最高150/90 mmHg，服用苯磺酸氨氯地平5mg，qd。近来血压控制不理想，波动在140-160/90-100 mmHg，伴见心中惊悸不安，健忘失眠，时有心烦，无胸痛、胸闷、气促等不适，胃脘痞闷，口苦口干，纳一般，二便调。

　　既往史：否认冠心病、糖尿病等病史。

　　【首诊证候】

　　主诉：高血压2年余。

　　刻诊：舌红苔黄腻，脉弦滑。

　　查体：患者体胖。BP130/95 mmHg，HR 80次/分，律齐，心肺检查未见明显异常。

　　辅助检查：血脂六项示：CHOL 6.38 mmol/L， TG2.92 mmol/L，LDL-C 4.62 mmol/L，β-APOB 1.29g/L。心电图未见明显异常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：高血压（痰热内扰证）。

　　辨证论治：抽血检查提示患者有高脂血症情况，由于高脂血症是高血压的危险因素之一，控制血脂能辅助降压，故予阿托伐他汀10mg，qd口服调节血脂，并嘱患者低脂低盐饮食。因就诊时血压不高，故西药继续暂予苯磺酸氨氯地平5mg，qd口服。结合有关临床表现，中医考虑此为痰热内扰证。患者体胖，肥人多痰，痰气互阻，郁而化热，痰热扰心，则虚烦不眠，胆为“清净之腑”，胆主决断，若痰热犯胆，则易胆怯受惊。痰湿困脾，脾气不行，可见胃脘痞闷。舌红苔黄腻，脉弦滑亦为痰热内扰之症候。

　　治则：清热化痰，理气清胆。

　　处方：温胆汤加减

　　法夏15g、陈皮5g、竹茹10g、茯苓15g、枳壳10g、石决明30g、牛膝30g、白术10g、砂仁10g（后下）、钩藤30g、甘草3g、田七片10g。七剂

　　【随诊过程】

　　二诊：2010年1月27日

　　药后好转，心慌症状及纳眠均有改善，血压控制可。考虑药已对证，守上方，西药继服。

　　三诊：2010年2月5日

　　血压控制良好，波动在120-130/80-90 mmHg。复诊时诉胃脘胀闷，餐后尤甚，时有反酸嗳气，右肩部酸麻，眠一般，舌红苔黄白厚，脉沉滑。考虑为西药的副作用表现，可予中药辨证治疗缓解之。结合临床表现中医辨证为痰湿内扰，应从痰论治，治宜健脾化痰，予二陈汤合乌贝散七剂加减。

　　方药如下：

　　法夏10g、陈皮5g、白白蔻仁10（后下）、茯苓15g、甘草3g、砂仁10g（后下）、白术10g、鱼古30g、浙贝10g、丹参30g、远志15g、桑枝30g。

　　西药继服。2周后复诊，谓原症状消失，血压控制良好。

　　注：砂仁、厚朴、白蔻仁、木香及乌贝散为陈教授治疗因服用西药后出现饱胀、嗳气等肠胃症状时的常用药物，砂仁、木香行气导滞；厚朴降逆除满；白蔻仁温中化湿兼止呕；乌贝散制酸止痛。以上药物、药对符合脾胃生理特点，临证可根据病人具体的特点进行使用，效果良好。

　　【按语】

　　原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，具体病因尚不明确，目前研究表明该病是由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。

　　在中医学上并没有相应的病名，只有类似本病症候的病名，如“头痛”、“眩晕”、“心悸”等。在临床中，陈镜合教授认为，高血压的治疗重点在于降压，只有有效降压才能真正保护对应的心脑肾等靶器官，才能改善预后，因此治疗上必须根据相关的循证医学指南使用西药，以达到有效降压、药效持久、控制血压平稳的目标。

　　而对于中医药在高血压上的运用，陈师反对脱离中医辨证而根据药理作用选用有降压疗效的中药进行治疗的模式，因为大多数的中医都是复方，含有不同的成分，比如菊花，研究表明白菊花含有含菊甙、腺嘌吟、氨基酸、水苏碱、胆碱等等许多成分，起降压作用的仅仅是其中一两种成分，相同的中药进入不同的个体，由于体质不同，对中药的反应也不尽相同，如部分阳虚的病人服用菊花后可能由于自身体质问题，不仅血压不下降，反而会出现血压升高的情况，故绝不可根据药理试验进行选药。

　　陈师认为中药治疗高血压不在于降压本身，而在于整体调节。中医药治疗高血压的价值在于改善中医证候，同时减轻服用西药带来的不良反应，以提高生活质量。

　　陈教授认为根据高血压病人所表现出来的伴随症状，病位主要在肝、心、脾，“肝体阴而用阳”，肝主疏泄，其用属阳，肝主藏血，其体属阴，肝失疏泄，肝气上逆，肝阴不足，肝阳上亢，皆可导致头痛甚至脑出血倾向；部分高血压病人体型偏胖，肥人多痰，痰湿困脾，久之脾虚不运，形成恶性循环，若痰饮凌心，则有心悸等；部分高血压病人有家族遗传病史，多为肝肾不足，先天不足所致。

　　如患者伴有头痛，平素心烦易怒，难眠，舌红苔黄脉弦滑者，辨证为肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，予养肝之体清肝之用方加减；如患者伴有头痛，胃脘疼痛，餐后欲呕，畏寒肢冷者，辨证为肝寒犯胃证，方用吴茱萸汤加减；如患者表现为头晕，胸满心悸，舌苔白滑脉弦滑或沉者，辨证为中阳不足证，方用苓桂术甘汤加减；如患者表现为胸脘痞闷，食少便溏，体型偏胖，舌淡红苔白，脉滑者，辨证为脾虚痰湿证，治宜从痰论治，健脾化痰，方用二陈汤加减，兼有脾虚者用六君子汤加减；若患者见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗者，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。

　　陈教授认为高血压、糖尿病的治疗，需要患者的积极配合，“再好的医生也只是半个医生，有半个医生是你自己的”，这是陈师常对患者说的一句话，自我监测血压、血糖，能较好地反映出其血压、血糖波动的情况，有利于医生调整用药，医患共同合作，方能事半功倍。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■