【以案说医】陈镜合：补中益气汤治疗头痛案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　谢某某，男性，42岁，2007年10月8日初诊。

　　【发病过程】

　　诉2年前感冒后开始出现头痛，曾服用对乙酰氨基酚、太极通天液等药物，效果一般，头痛多因劳而作，时作时止，发作时巅顶处明显，痛连鼻、喉，并伴咽干、恶风感，睡眠差，胃纳一般，二便尚调，曾于当地医院用静滴丹参注射液，口服脑络通、西比灵等药物等治疗，未见明显好转。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复头痛2年余。

　　刻诊：患者诉头痛，性状大致同前，无神经系统定位症状，病理反射未引出，神疲力乏，舌淡红、苔薄黄，脉细而弦。

　　查体：行头颅CT及TCD、脑电图未见异常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：头痛。

　　辨证论治：陈师考虑认为病初乃感受风邪所致，风邪上扰清空，故头痛，痛连鼻喉，因治疗失当，风邪未除，又久病正气亏虚，并痰瘀阻络，故头痛经久不愈。头痛因劳而作，发作时伴见恶寒、乏力，均是肺脾气虚的表现，故治疗上当以扶正祛风为法，选补中益气汤7剂加减，方详如下：

　　黄芪20g、党参10g、白术10g、防风10g、白芷10g、菊花10g、蜈蚣2条、全蝎10g、当归10g、陈皮6g、甘草3g。

　　因头痛程度不甚剧烈，故首诊时暂不用西药对症处理。

　　【随诊过程】

　　二诊：2007年10月13日

　　服前方后患者头痛有所减轻，睡眠好转，诉服药后轻微腹痛，舌红、苔薄白，脉细，考虑药物反应所致，嘱患者饭后服药，以减轻上述不适，上方加用山药10g，厚朴6g，再予7剂。

　　三诊：2007年10月20日

　　患者诉头痛基本消失，睡眠佳，仍有轻微乏力感，其余无特殊不适，舌脉未见异常。考虑肺脾气虚之候，予中成药补中益气丸口服善后调理。其后随访无诉不适。

　　注：本例患者为虚性头痛，以肺脾气虚为主要表现，故治疗上始终以健脾益气为辨治方向而取效。

　　【按语】

　　头痛是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。古医籍纳入“首风”、“脑风”、“头风”、“偏头痛”、“真头痛”诸门，是临床上的常见症、多发症。祖国医学历代医家认为，头部经络为诸阳经交会之处，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此。若六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运，皆能致头痛；新感为头痛，久病为头风。大抵外感多实证，治宜疏风祛邪为主；内伤头痛，多属虚证，治宜平肝、滋阴、补气、养血、化痰、祛瘀等为主。

　　陈教授认为，头痛为许多疾患的表现，既可为颅内因素，同样也可为颅外因素所致，因此首诊时务必明确有否颅内器质性病变，是否夹杂有喷射性呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等危侯，临床排除了这些急危重症的征兆后，才能有的放矢地进行内科治疗。

　　在中医辨证上，陈教授十分重视风、痰、瘀三邪在头痛发病中的地位，认为无论是外风还是内风，均易挟寒、湿、热、痰、饮、瘀、火等病理因素而发病，而且“风为百病之长”、“高巅之上，惟风可到”、“伤于风者，上先受之”；另头为清窍，诸阳之汇，风阳上扰，最易夹杂痰瘀二邪，若失治，二邪阻络，使病程缠绵，头痛经久难愈。

　　故风、痰、瘀三邪是头痛疾病发生发展的重要环节，它决定头痛的主要病理性质、演变及转归。外感头痛多因外邪上扰清空，壅滞经络，导致络脉不通；而内伤头痛多与肝、脾、肾尤其是肝脏功能失调以及血瘀阻络有关，在拟方上，如辨证为外感头痛，多以川芎茶调散加减，热象明显则重用石膏，多时可至60g；如辨证为寒性头痛，多以吴茱萸汤加减；肝阳上亢所致头痛，以羚羊钩藤汤或镇肝熄风汤加减治疗（方中羚羊角可用水牛角替代）；血瘀头痛，多以通窍活血汤化裁；虚性头痛，常合补中益气汤合六味地黄丸加减，选药上陈师往往根据头痛部位的不同酌情选用引经药，如为太阳头痛；以羌活、防风、桂枝为使；阳明头痛，则以白芷、葛根为用；少阳头痛，多以川芎为主，多时可用至20～30g；少阴头痛，多用细辛、独活。

　　另外陈师喜伍用虫类药，认为该类药物一来具有搜风通络的特点，二来能活血化瘀，对于久病血瘀所致的头痛，效果良好。另首诊时如头痛发作明显，可适当予对乙酰氨基酚、地西泮等西药对症处理，以起到快速镇痛、镇静的作用，陈教授据其临床经验指出，合理联用镇静药，可对中药起到协同作用。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■