【以案说医】陈镜合：吴茱萸汤合当归四逆汤治疗头晕案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　李某某，女性，73岁，2010年1月27日初诊。

　　【发病过程】

　　自诉近1年来反复头晕头胀痛，每于遇寒、劳累后更甚，并常易疲劳、乏力、纳差，进食凉物则有腹痛返酸、畏寒肢冷。青光眼术后2年，否认高血压、糖尿病等。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复头晕头胀痛1年余。

　　刻诊：舌淡红苔白，脉弦细。

　　查体：BP135/90mmHg，P85次/分，懒言少语，转颈试验（-），四肢肌张力及肌力对称正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：头晕。

　　辨证论治：此患者首诊体查中未提示有颈椎病、高血压等的常见致病因素以及心脑血管病急危证候，可予纯中药治疗。陈教授认为患者头晕反复发作，遇寒加剧，并常易疲劳，此为中阳不足，肝胃不和之证。中阳不足，肝寒上逆，上扰清阳，且肝之经脉“连目系，上出额，与督脉会于颠”，肝胃不和，胃中虚寒，进食凉物则有腹痛泛酸，四肢失脾胃之温煦，则畏寒而肢末冷，故治疗应予温中散寒，和胃降逆，方以吴茱萸汤合当归四逆汤7剂加减，详如下：

　　吴茱萸6g、党参15g、生姜5片、桂枝12g、大枣20g、当归15g、白术10g、白芍10g、川芎10g、白芷10g、炙甘草6g。

　　方中以吴茱萸汤温中降逆，当归四逆汤温经散寒，合用白芷散寒通窍止头痛，川芎活血行气止痛。

　　【随诊过程】

　　二诊：2010年2月3日

　　服药上症减，诉近来受凉后，头痛头晕症状有所反复，发作明显时包裹头部则舒，无鼻塞流涕，大便烂，舌淡红苔白厚，脉浮细。

　　辨证论治：陈教授认为患者感受风寒后症状又有反复，得温则减，证属寒客经脉，需在温中补虚的基础上辅以散寒祛风之品，本次仍以吴茱萸汤7剂加减，详如下：

　　吴茱萸6g、党参30g、生姜5片、桂枝12g、大枣20g、黄芪30g、白术10g、茯苓15g、厚朴10g、羌活10g、藁本10g、三七10g。

　　三诊：2010年2月11日

　　服药后上症好转，现仍时有头晕，发作程度较前减轻，仍觉较易疲劳，舌质淡红，苔白，脉弦紧，重按无力，本次考虑虚劳的表现较为突出，故予黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减，方详如下：

　　当归10g、通草10g、生姜5片、细辛6g、大枣10g、吴茱萸6g、黄芪30g、桂枝12g、白芍10g、白术10g。

　　嘱其避风寒，服药完毕后可自行煮当归生姜羊肉汤服食以温煦血脉，3月后偶门诊随访，谓上次头痛、头晕症状已基本痊愈，但每于唯受风寒后症状即反复，每次自行予病历记载上之中药服用后即可明显缓解。

　　【按语】

　　眩晕，是一种运动性或位置性错觉，其轻者闭目可止，重则如坐车船，或天旋地转，起伏不定，并伴有呕吐、出冷汗等不适，是临床上的一个常见症状。中医对眩晕的论述最早见于《内经》，在《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩，皆属于肝”的记载；《灵枢·口问》提到“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》载有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”，后世医家对此亦有许多精妙的论述，如朱丹溪提出“无痰不作眩”，明代张景岳提出“无虚不作眩”的观点，认为眩晕证“虚者居其八九，兼火兼痰者，不过十中一二耳”。目前中医通常把眩晕分为肝阳上亢、痰浊中阻、气血亏虚、肾精亏虚、瘀血内阻等几个证型进行辨治。

　　陈师根据其多年临床观察，认为眩晕一病有实有虚，虚多责之脾肾，实多为痰瘀使然，而其中病机关键不离乎脾胃功能失调，这是因为脾胃为元气之本，气血营卫生化之源，倘脾胃损伤，则气血生化乏源，清空失养，发为虚性眩晕；其二，脾主水湿运化，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃又为易受邪之地，倘脾胃受损，水湿内停，阻于中焦，气机升降失常，导致清阳不升，浊阴不降，清窍失温或为浊瘀所蒙，则发而为眩晕。

　　故临证中陈师尤其注意从调理脾胃入手治疗眩晕。若脾阳不足，清阳不升，症见眩晕，或有心悸、胃脘痞闷，舌红或淡红，苔白，脉沉滑者，轻则以半夏白术天麻汤或陈夏六君子汤类方化裁，重则以吴苓汤加减；若痰热上扰清窍者，症见眩晕，心烦失眠等，舌红苔黄，脉滑等，多以温胆汤加减清热化痰；若为痰饮内盛所致眩晕，有时非得以攻下逐水法不能取效，如十枣汤、控涎丹之辈；气虚不能濡养清窍，症见眩晕，疲劳乏力，舌淡红苔白，脉滑细，多以补中益气汤加减；如气血两虚，多以黄芪桂枝五物汤化裁。眩晕日久，又常兼见肝肾不足之证，此时又应注意明辨有否腰膝酸软、视物模糊等肝肾亏虚之表现，倘若肾阴不足，症见头晕眼花，耳鸣腰酸，舌红少苔脉沉细，多以六味地黄丸加减，甚者以左归丸加减滋阴补肾，填补精髓；若为肝寒上逆，清窍失养，导致眩晕头痛，喜以棉帛裹头，恶心呕吐清涎，舌淡苔白，脉沉细，多以吴茱萸汤加减温中补虚和胃；除上述病机外，陈教授认为肝气郁结亦为眩晕的重要病机，肝气郁结，肝体阴而用阳，肝气失调，肝体失于柔和，则有肝郁血虚，血虚不能濡养清窍，则病眩晕，神疲纳少，脉弦或细均为辨证要点，此时多以逍遥散加减疏肝养血理脾。

　　此外，陈师指出，中医药虽对眩晕的诊治有独到经验，但眩晕一证间或为中风、心功能不全等危候的兼证，故临证时不可不识，不可不辩，尤其对于眩晕而兼有肢体活动障碍、喷射性呕吐等症状的病人，必须立刻查头颅CT以除外脑血管意外可能；患者如有胸闷不适、大汗淋漓、面色苍白等表现，则应马上行心电图检查除外心肌梗死等心血管急症可能。另眩晕又常可为高血压、颈椎病、颈动脉狭窄等因素所致，故在使用中医药治疗应注意此类致病因素可能，尤其当疗效欠佳时，需运用西医的辅助检查（如颈椎片、颈动静脉彩超、TCD等）明确病因。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■