【以案说医】陈镜合：龙胆泻肝汤加减治疗失眠案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　蔡某某，女性，18岁，2010年3月29日初诊。

　　【发病过程】

　　自诉年幼时有受惊吓史，5年前出现幻觉、幻听，精神易紧张，易激惹，对噪音十分敏感。2009年曾在当地医院精神科住院治疗，病情稳定后好转，现服用利培酮1天2次，每次4mg，未服用安眠药，无幻觉、幻听等情况，仍感精神易紧张，眠差，气症，平均每小时睡眠中的呼吸暂停加低通气次数为6次。曾行针灸并服用化痰通络的中药治疗，效果一般。现长期在睡前服用舒乐安定2粒。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复失眠5年余。

　　刻诊：嗜睡、头晕、疲倦感，舌淡苔白厚，脉滑数有力。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：失眠。

　　症属：肝郁脾虚，肝经火热证。

　　辨证论治：患者为中风病后，肝气郁结，气机不畅，可见心烦易怒，郁而化火，火为阳邪，阴不制阳，阳不人阴，故眠差，口干口苦，肝火循经上扰则见头痛耳鸣，脾虚生湿，脾失健运，则见纳呆，脾气不升可见嗜睡、头晕、疲倦感，舌淡苔白厚，脉滑数有力为肝郁脾虚之症候。所以治疗上宜疏肝解郁，首诊以逍遥散加减。方药如下：

　　白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，当归15g，山栀子10g，甘草5g，远志10g，牡丹皮 10g。

　　【随诊过程】

　　二诊：2010年1月26日

　　服药7剂后复诊，自诉上症无明显好转。舌脉象同前，陈老认为，患者肝经火热较明显，上方清肝经火热的药力不够，故取效不明显。改用龙胆泻肝汤加减，加强清肝火、祛湿安神之力。本次予7剂。方药如下：

　　生地15g，柴胡10g，车前草10g，泽泻15g，通草6g，龙胆草6g，黄芩15g，当归10g，山栀子 10g，甘草6g，酸枣仁30g。

　　三诊：2010年2月2日

　　上症明显好转。考虑药已对证，继服14剂，1个月后复诊，患者自诉安眠药减半，并可安睡，睡眠质量较前明显改善。

　　注：上述两例病人均是郁证失眠的例子。陈老认为失眠一证，阴虚致病人所共识，而气郁致病，则少人识矣！现代人节奏紧张，工作生活压力大，休作节律紊乱，缺乏运动，饮食不节，极易成“郁”。血郁、湿郁、痰郁、食郁均可导致气郁，气机郁滞，则魂不人肝，发而为失眠，而长期失眠增加患者精神负担和心理压力，又反过来加重诸郁，造成“郁致失眠，失眠致郁”的恶性循环，故在治疗时应明辨有否导致郁证的因素。

　　此病例的治疗之中，龙胆泻肝汤虽为清肝泻火之剂，用在脾虚患者上是否正确?陈老认为，患者肝经实火较重，且龙胆泻肝汤泻中有补，为泻火不伐胃之剂，且有是证用是药，方随证变，才能做到药到病除。

　　【按语】

　　失眠在中医里又称不寐。在《黄帝内经》中又称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”。《灵枢》中详细阐述了睡眠的生理基础:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧......阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此，陈老认为阴阳交泰则得寐，阳不入阴，阴阳不交是失眠的总病机。脏腑功能失调、内伤七情、气机郁滞、痰热内扰、外感六淫均可引起不寐。

　　陈老认为失眠一病主要病位在心、肝、脾胃，盖因情志内伤也多伤心、肝脾。肝藏血，血舍魂，肝血不足，血属阴，阴虚生内热，热扰心神，虚烦不得眠，加上母病及子，心失所养，魂不守舍，则发心悸失眠，临床上多用酸枣仁汤养肝血，安心神。心阴不足，虚热内生者多用百合地黄汤加减益心阴、清虚热；心阳不足，心悸失眠者多用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减温通心阳；气郁失眠者，治疗以疏肝理气解郁为大法，以柴胡疏肝散或逍遥散为主方；肝郁脾虚者则用逍遥散加减疏肝解郁，健脾养血，兼肝阴虚则以一贯煎疏肝郁，养肝阴；郁而化热者，则以丹栀逍遥散清热解郁。血郁失眠者，治疗以活血养血为大法，以桃红四物汤为主方；兼热者，加用丹皮、玄参。湿郁者，治疗以燥湿散郁为大法，以平胃散为主方；郁而成湿热者，以三仁汤宣畅气机，清利湿热，重者则以龙胆泻肝汤清泻湿热。

　　湿亦可聚而成痰郁，治疗以化痰开窍、宁心安神为大法，常用温胆汤加石菖蒲、郁金等；已成痰热者，可予黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。若诸郁兼有，则以行气解郁为治疗大法，用越鞠丸或陈老自拟的开心方(越鞠丸合失笑散，加柴胡、郁金、川楝子等理气解郁之品及人参、红花等药)。肝肾阴虚者六味地黄丸主之，虚火上炎者加知母、黄柏清虚火；肝经实火上扰心神属实证，龙胆泻肝汤主之。另外《素问》有“胃不和则卧不安”的记载，表明脾胃气机和睡眠也有关系，此类患者不能一味安神，需要在顾护脾胃功能、解决肠胃症状的基础上酌加安神解郁之药，若证属肝脾不和者，方用逍遥散加减。痰热内扰，扰乱心神者多用温胆汤加减清热化痰，甚者可加用黄连清心火。陈老抓住阴阳不交的这一总病机，在临床中善于辨证论治，屡获良效。关于不寐，陈老主张能中不西，先中后西，并不是一见到不寐就用安眠药，或是不问证型而将多种“临床药理表明具有安眠作用的中药”堆砌成方，指出这样是难以收到理想效果的。另外失眠患者尚需结合生活调节，包括情志、运动、饮食等，调治结合得当可事半功倍。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■