【以案说医】陈镜合：龙胆泻肝汤清泻肝火治疗失眠案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　邓某某，女性，26岁，2011年3月21日初诊。

　　【发病过程】

　　患者每晚服艾司唑仑片5片仍无法入睡，平素月经延期10—15天，每次来潮时皆有腰痛、烦躁、大便干结等不适。

　　【首诊证候】

　　主诉：昼夜不眠一年余。

　　刻诊：初诊时症见烦躁易怒，口苦咽干，面色萎黄，胃纳正常，小便黄赤，大便正常。舌边红苔微黄，脉弦数。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：失眠。

　　辨证论治：考虑此证肝经火热之象明显，先用龙胆泻肝汤清泻肝火，方详如下：

　　龙胆草10g、黄芩15g、甘草5g、山栀子10g、泽泻15g、木通10g、车前子10g、当归15g、生地15g、柴胡10g、大枣20g。

　　先予7剂，另外患者服艾司唑仑片无助入眠，暂予停药。

　　【随诊过程】

　　二诊：2011年3月28日

　　睡眠尚无明显改善，已无口苦咽干，但腰酸，神疲烦躁，舌淡红苔微黄，脉弦细。服上方肝火已清，肾阴不足之象显露，改投六味地黄汤加味：

　　熟地15g、淮山15g、泽泻15g、山萸肉15g、五味子10g、茯苓15g、远志15g、丹皮10g、酸枣仁30g、龙齿30g（先煎）。

　　本次再予7剂。患者整年彻夜不眠，解决其睡眠问题为当务之急，仍予艾司唑仑片3片睡前口服，并嘱患者白天喝浓咖啡，配合慢跑、打乒乓球等运动，以达到白天增加神经兴奋，晚上增加神经抑制之目的。

　　三诊：2011年4月4日

　　夜晚已可入睡1小时，病情已有转机，但非能一蹴而就，前方去五味子加牡蛎30g以潜阳敛神。

　　四诊：2011年4月11日

　　诉可入睡6小时，见其病势已大挫，前方再加百合10g、浮小麦30g巩固疗效，本次再予7剂。

　　五诊：2011年4月18日

　　可入睡6小时，但又有烦躁易怒、口苦咽干等肝火复炎之象，然而久病之躯，不宜再投泻肝重剂，改用知柏地黄汤加味以滋水泻火，方详如下：

　　生地15g、淮山15g、泽泻15g、茯苓15g、丹皮10g、牡蛎30g（先煎）、知母10g、黄柏10g、山萸肉15g、龙齿30g（先煎）。

　　六诊：2011年4月25日

　　可入睡7～8小时，月经已正常来潮，夹杂血块，却已无既往腰痛、烦躁、大便难等不适。上方加益智仁10g、菟丝子20g、三七10g继续调理。

　　注：此案患者失眠程度之严重实属罕见，但经陈师精心诊治后，病情于两月内得到了有效改善。从中医治疗方案看，除了首诊时肝经火热的假象外，以后皆以肝肾亏虚为主要病机，陈师正是抓住了这一关键，拨开层层云雾，辨证论治，起到了重要的治疗作用。然而此病非同一般，除了配合用艾司唑仑镇静催眠外，陈师还创造性地把咖啡加入到治疗该病的行列。这其中的道理就在于中枢神经兴奋和抑制是互相关联的，有兴奋才有抑制，用咖啡、运动增加患者白天的神经兴奋，因白天兴奋越高，则晚上抑制会越深，睡前再配合用艾司唑仑加大夜间神经的抑制，共奏阴阳调和之功，这种独特的用药思路在本病中起到举足轻重的作用。

　　【按语】

　　失眠在中医里又称不寐，在《黄帝内经》中又称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”，在《灵枢》中详细阐述了睡眠的生理基础：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此，陈师认为阴阳交泰则得寐，阳不入阴，阴阳不交是失眠的总病机。脏腑功能失调、内伤七情、气机郁滞、痰热内扰、外感六淫均可引起不寐。

　　陈师认为失眠一病主要病位在心、肝、脾胃，盖因情志内伤也多伤心、肝、脾。肝藏血，血舍魂，肝血不足，血属阴，阴虚生内热，热扰心神，虚烦不得眠，加上母病及子，心失所养，魂不守舍，则发心悸失眠，临床上多用酸枣仁汤养肝血，安心神；心阴不足，虚热内生者多用百合地黄汤加减益心阴、清虚热；心阳不足，心悸失眠者多用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减温通心阳；气郁失眠者，治疗以舒肝理气解郁为大法，以柴胡舒肝散或逍遥散为主方；肝郁脾虚者则用逍遥散加减疏肝解郁，健脾养血，兼肝阴虚则以一贯煎舒肝郁，养肝阴；郁而化热者，则以丹栀逍遥散清热解郁。

　　血郁失眠者，治疗以活血养血为大法，以桃红四物汤为主方；兼热者，加用丹皮、玄参。湿郁者，治疗以燥湿散郁为大法，以平胃散为主方；郁而成湿热者，以三仁汤宣畅气机，清利湿热，重者则以龙胆泻肝汤清泻湿热。湿亦可聚而成痰郁，治疗以化痰开窍，宁心安神为大法，常用温胆汤加石菖蒲、郁金等；已成痰热者，可予黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。若诸郁兼有，则以行气解郁为治疗大法，用越鞠丸或陈师自拟的开心方（越鞠丸合失笑散，加柴胡、郁金、川楝子等理气解郁之品及人参、红花等药）。

　　肝肾阴虚者六味地黄丸主之，虚火上炎者加上知母、黄柏清虚火；肝经实火上扰心神，属实症，龙胆泻肝汤主之；另外《素问》有“胃不和则卧不安”的记载，表明脾胃气机和睡眠也有关系，此类患者不能一味安神，需要在顾护脾胃功能、解决肠胃症状的基础上酌加安神解郁之药，若证属肝脾不和者，方用逍遥散加减。痰热内扰，扰乱心神者多用温胆汤加减清热化痰，甚者可加用黄连清心火。

　　陈师抓住阴阳不交的这一总病机，在临床中善于辨证论治，屡获良效。关于不寐，陈师主张能中不西，先中后西，并不是一见到不寐就用安眠药，或是不问证型而将多种“临床药理表明具有安眠作用的中药”堆砌成方，指出这样是难以收到理想效果的。另外失眠患者尚需结合生活调节，包括情志、运动、饮食等，调治结合得当可事半功倍。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■