【以案说医】陈镜合：黄连温胆汤合小承气汤加减治疗脑卒中案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　蔡某某，男性，62岁，2008年6月9日初诊。

　　【发病过程】

　　诉2周前无明显诱因出现右上肢体麻木乏力，起初未予重视，其后症状渐加重，右下肢亦觉乏力，并伴见口苦、口干、头晕等不适。

　　【首诊证候】

　　主诉：右侧肢体乏力2周。

　　刻诊：BP145/75mmHg，P85次/分，言语清晰，口气臭秽，形体肥胖，右上肢肌张力稍增高，肌力III级，右下肢肌力IV级，病理反射（+），舌淡红胖大，苔黄厚腻，脉弦滑有力。

　　外院查头颅CT检查提示：左侧脑部基底节区多发性梗死。住院予口服阿托伐他汀钙、氨氯地平等药，并予皮下注射低分子肝素钙、静滴脉络宁等针剂，约1周后症状稳定出院，出院后仍觉口干口苦、右侧肢体麻木乏力，失眠梦多。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：脑卒中。

　　辨证论治：考虑现为中风急性期，证属痰热阻络型，为实热证。治宜熄风化痰、泻火通络，方以黄连温胆汤合小承气汤加减：

　　橘红10g、厚朴10g、浙贝10g、远志10g、陈皮10g、石菖蒲30g、黄连5g、半夏10g、大黄10g（后下）、枳实10g、竹茹15g、生地20g。

　　先予7剂，每天1剂，水煎服，嘱同时服用阿司匹林、阿托伐他汀钙、氨氯地平等药，并配合针刺治疗。

　　【随诊过程】

　　二诊：2008年6月16日

　　诉肢体麻木、口苦等症状改善，现诉仍睡眠欠佳，右上肢肌力仍未有明显改善，其余无特殊，查见舌质胖大，苔白微黄，脉滑，考虑热证已有好转，现继予前方治疗，本次去小承气汤，合苍术二陈汤、三七、地龙等药：

　　橘红10g、苍术10g、浙贝10g、远志10g、陈皮10g、石菖蒲30g、三七10g、半夏10g、地龙10g、枳实10g、竹茹15g、夜交藤30g、酸枣仁10g。本次予14剂。

　　三诊：2008年6月30日

　　复诊时诉睡眠好转，手足麻木感较前有好转，遂继续予前方加减治疗，嘱继续配合针刺治疗，约1月后，患者右上肢肌力恢复为IV级，生活可基本自理。定期门诊随访，一直予用陈夏六君子汤合桃红四物汤为基方加减，配合口服中风回春丸、阿司匹林、氨氯地平等药，随访3年未有再发中风。

　　注：该病例的治疗中陈师随证遣药，在病的不同阶段给予不同的治疗原则，先予祛邪为大法，当病邪有消退迹象即改用平消之品，不欲再予苦寒之物伤脾胃，同时强调针刺治疗的及早应用。当病情转向缓解期时则通补兼施，使邪去正不伤，机体气血得以逐步调整，病情渐趋稳定。

　　【按语】

　　脑卒中是脑血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类。该病在中医中属于“中风”范畴，具有起病急骤、传变快、预后多变的特点，患者表现轻重不一，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼涡斜、言语不利等症状，重则卒然昏仆、不省人事，或合并二便失禁、高热抽搐等。本病发病率高、致残率高，并易反复发作，严重威胁广大人民群众的健康，自古以来一直为疑难疾病之一。

　　历代医家对该病的临床表现、病机、治法方剂等均有深入探讨，如《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”

　　张仲景根据病人的临床表现把该病分为中经络、中脏腑两个层次，并创立了侯氏黑散、风引汤等方剂，后世医家在此基础上陆续有发挥，在金元时期，刘元素提出“内风”立论，明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点；到了清代，王清任重视气虚血瘀在中风后遗症中的发病地位，首创补阳还五汤治疗中风后遗症；民国时期，张锡纯、张山雷等医家充分吸收现代医学的研究成果，提出“血冲脑经”之说，并创制了镇肝熄风汤等名方，可以说，中医对中风一病的认识在不断深入之中，但总的来说，其整体疗效并不高，故中风一病一直列于四大顽疾之首。

　　陈教授认为，中风一病的治疗，首先当分急性期及恢复期。在急性期时，患者轻则有肢体偏瘫、感觉异常、口舌偏歪、失语等表现，重则出现神志在短时间内由清醒陷入昏迷，并频繁呕吐，因此此阶段中其证本质轻则为邪滞经络，重则邪闭神窍、气机逆乱，故在辨证选方的基础上体现“祛邪、通腑、醒神、开窍”之原则：如患者以痰热证为主要证候，则以温胆汤合大承气汤为主方，甚则予安宫牛黄丸服用，在高热神昏阶段，除了要通腑泻浊，醒神开窍外，尚需注意固脱，此时可寒温并用，予参附汤兑服安宫牛黄丸、至宝丹等药物。

　　如以肝阳上亢为主证，则选羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤等方剂加减，寓补补法于重镇、泻火之中，如为痰湿蒙蔽之证，则多用苍术二陈汤合苏合香丸加减；在恢复期，患者往往有失语、肢体麻木、肌张力增高或肌力减退等表现，舌象多表现为舌体胖大、舌苔白厚或舌质嫩红少苔等，其证偏于脏腑失养而兼有痰瘀阻络，故治疗应寓“祛风涤痰通络”于扶正补虚之中：如患者偏于痰浊阻络，多以苍术二陈汤、陈夏六君子汤加减，脾虚证明显者多合用黄芪桂枝五物汤或补中益气汤类方剂，如偏于血瘀证，多以桃红四物汤、血府逐瘀汤类方剂加减，如兼夹有肌张力高、手足蠕动等虚风内动之证，多以六味地黄汤、叶天士养肝体清肝用方为基方，酌加三七、苍术、茯苓等活血化痰之品。

　　此外，陈教授强调脑卒中的中医的治疗不仅仅包括方剂、中成药的使用，还当包括针灸、推拿、功能康复锻炼等方面的治疗。陈师认为中风病人的预后之所以参差不一，除了和本身病变相关外，还和病后上述非药物治疗手段的执行情况密切相关。因为现代研究表明，中风乃脑神经细胞的坏死所致，脑神经细胞和他处神经细胞不一样，一旦坏死，无法再生，而针灸、推拿及功能康复锻炼乃是多种良性刺激，共同作用下可改善局部血液供应及微循环状况，并使另一部分神经代偿原已缺失的功能。因此中风的治疗一定是综合的治疗，缺少任何一部分其临床疗效都会稍逊一筹。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■