【以案说医】陈镜合：逍遥散合归脾汤治疗郁证（抑郁症）案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　周某某，女性，50岁，2007年3月12日初诊。

　　【发病过程】

　　患者自诉1年来常出现胸闷、心烦、夜寐易醒多梦，汗多，情绪低落，喜叹息，一直未就诊。近1个月来症状加重，觉紧张焦虑，疑患绝症，让其子带来求医。

　　【首诊证候】

　　主诉：胸闷反复发作1年，加重1个月。

　　刻诊：多言，自诉胸闷，时胸痛，游走不定，连胁涉腹，嗳气，叹气后舒，入睡困难，夜汗多，疲乏，心烦易怒，胃胀，纳差，大小便正常。近半年来月经紊乱。

　　体查：面色萎黄，忧郁面容，语声低怯，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　辅助检查：24小时动态心电图检查提示：窦性心律，心率快时T波低平。胸片：心肺膈正常。经颅多谱勒：右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描：乳腺囊肿。胃镜检查提示胃息肉，慢性胃炎。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：郁证。

　　辨证论治：初诊考虑为郁证，四诊合参，证属肝郁脾虚。治以疏肝解郁，健脾益气，养心安神。方选逍遥散合归脾汤7剂加减，详如下：

　　白芍10g、甘草6g、黄芪30g、当归15g、白术10g、党参30g、远志15g、柴胡10g、鸡血藤30g、砂仁10g(后下)、厚朴10g。

　　【随诊过程】

　　二诊：2007年3月19日

　　症状改善不明显，左胁疼，手指麻木，汗出后怕风恶寒，舌质淡苔薄白，脉沉细，考虑有阳虚不固表之表现，本次以归脾汤加桂枝、附子以健脾温中，益气固表，养心安神。再予7剂，方详如下：

　　白术10g、远志15g、桂枝15g、黄芪15g、茯苓10g、熟附子10g(先煎)、党参15g、炙甘草6g、木香10g(后下)、白芍10g、龙眼肉15、酸枣仁20g。

　　三诊：2007年3月26日

　　诉胸闷稍好转，出汗较前减少，本次诉身疼走窜，夜寐不安，胃脘不适，心情不佳，心烦，月经推迟、量少，舌质淡红，苔白，脉弦细。本次仍以归脾汤为主方，加当归、郁金等药，共14剂：

　　白术10g、黄芪30g、茯苓10g、党参20g、远志10g、龙眼肉20g、当归15g、白芍10g、炙甘草6g、郁金15g、木香6g(后下)、酸枣仁20g、糯稻根30g。

　　药后1月复诊，自诉胸闷症状消失，情绪较前稳定，睡眠改善。

　　注：妇女七七天癸绝，肝肾失养，冲任失调，故月经紊乱；肝肾不足，肝脉失养，肝气不舒，郁而乘脾，脾气受损，气血生化不足，以致心失所养，心神不安，发为郁证，症见胸闷、胁痛、心烦少寐等；又汗为心液，心气虚固摄不利，心阴虚，虚火迫津，均可致汗多；汗出之后，气随汗泄，故见身凉畏寒，疲乏；肝气犯胃，胃失和降，则胃纳差、胃脘不适。本病总病机为肝郁脾虚，心失所养，阴阳失调。故以逍遥散合归脾汤主之，其后效果一般，继予附桂理中汤温阳实卫固表，有效后继而以疏肝健脾、养心安神为法，以后天养先天，使木郁得达，气血冲和，郁病自愈。

　　【按语】

　　神经官能症症属中医“郁症”范畴，是指性情抑郁，胸闷胁胀，或易怒欲哭，多愁善感，心疑恐惧，或咽中如有异物梗塞，失眠多梦等表现为特征的一类疾病。相当于现代医学的抑郁症、更年期综合征、神经官能症、反应性精神病等。目前西医对该病病因与发病机制及临床诊治尚缺乏足够的研究，临床治疗仍以对症为主，减轻症状的药物包括小剂量的镇静剂(如安定)以及β受体阻断剂(如倍他乐克)、选择性5-HT再摄取抑制剂（帕罗西汀）及谷维素等。但副作用大，患者常难以坚持。

　　陈教授认为西药治疗可减轻一部分患者症状，但往往停药后易复发，且不良反应较多，如安定易产生习惯性或成瘾性，β受体阻断剂可有疲乏、眩晕头痛、多梦、失眠，恶心、胃痛等副作用，患者依从性欠佳，这就限制了西药在临床上的应用。而中医药具有标本兼顾的特点，在该病的治疗之中有着独到的优势，陈师在治疗神经官能症上辨证准确，用药精当，经验丰富。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■