【以案说医】陈镜合：炙甘草汤加减治疗小儿心悸案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　李某某，男性，10岁，2009年12月5日初诊。

　　【发病过程】

　　自诉2年来无明显诱因下出现爬楼梯、跑步后气促乏力，面色晄白，出汗较多，无胸闷心慌，无关节痹痛，无恶寒发热等不适，无心肌炎病史，就诊前三周内亦无上感史。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复活动后气促乏力2年。

　　刻诊：生命体征平稳。心界不大，心律齐，HR64次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。舌淡红少苔，脉缓。

　　2009年10月当地医院查心电图示：心动过缓兼不齐（部分导联P-P互差>0.12秒），心脏彩超示：左室假腱索。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：小儿心悸。

　　辨证论治：陈师认为，小儿心悸，当除外有否器质性疾病，从病史、心电图、心脏彩超提示没有先天性心脏病、多源性心律失常、并行心律等改变，考虑心律失常可能与假腱索有关，此为常见正常变异，心律失常可能与之有一定关系，治疗上可予纯中药治疗。根据临床所见，此为心阴阳两虚之证。心阴虚，则不能充盈血脉，心阳虚则不能奉心化赤，“血者，神气也”，心血不足，则不能温养心神，可见心悸，心脉鼓动无力可见脉缓。心为五脏六腑之主，心阴阳不足，不能濡养脏腑形体官窍，故可见活动后气促乏力，面色晄白、舌淡红，少苔，脉缓皆为心阴阳不足之症候。治则以滋阴养血，益气温阳为大法，方以炙甘草汤7剂加减：

　　麦冬15g、党参20g、五味子5g、玉竹15g、大枣20g、炙甘草10g、桂枝6g、生地15g、火麻仁15g、阿胶15g（烊化）。

　　因患者在外地，未能及时复诊，瞩服药完毕后在当地自继服上方。

　　【随诊过程】

　　二诊：2010年5月8日

　　用药后明显好转，精神纳眠可。复查心脏彩超示：左室假腱索。肺动脉瓣轻度反流（考虑生理性）；估测左室射血功能EF约66%。舌淡红，苔白，脉缓，仍以炙甘草汤加减，虑其显示心阴虚症状不突出，但心气不足，心阳虚较明显，故上方去大枣、五味子、玉竹等滋腻养阴之药，加大桂枝用量，合上生姜辛温散寒、黄芪健脾补气，以复脉中之阳。本次再予14剂，方详如下：

　　麦冬15g、党参30g、阿胶15g（烊化）、桂枝10g、黄芪15g、炙甘草10g、生姜5片、生地10g、火麻仁15g。

　　三诊：2010年8月12日

　　服药后诸症明显好转，诉口干，咽微痛，其余大致同前。考虑药已对症，继守上方为基本方，本次诉口干咽微痛，虑温阳药用量过大，故易黄芪为丹参，以活血化瘀，清心安神。共14剂。嘱定期复查心脏彩超、风湿四项、抗CCP抗体、抗GPI抗体测定。

　　四诊：2010年9月18日

　　自诉前症已基本消失，12/8查心脏彩超所见大致同前，EF射血分数为59%。风湿四项、类风湿性关节炎高度特异性抗体（CCP抗体）、糖蛋白抗体（GPI 抗体）测定正常。考虑一般情况良好，守上方，继服14剂。巩固疗效。

　　【按语】

　　心律失常属中医“心悸”范畴，是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，以致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起的心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证，本病类似于西医的心律失常。心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常引起的临床综合征，常常是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。

　　陈教授认为，心悸一病的治疗要结合心电图的分析，辨别危候，治疗上才能有的放矢。中医在治疗功能性或某些病理性的心律失常有一定的作用，用药上只要辨清阴阳虚实，对症下药，就能取得良效。而对于某些恶性心律失常如室性心动过速、室性逸博、病态窦房结综合征等病例，这时就应该首先采用西医治疗，如电复律、安装起搏器等治疗。

　　陈师认为心悸的病位在心，与肝、脾、肾相关，不外乎虚、实两方面，虚者为心阳虚、心阴阳两虚、肝肾阴虚，实者为阳郁、气郁、痰郁。心阳不振，心中空虚无主可见心悸，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；心阴虚，则不能充盈血脉，心阳虚不能推动心气，不能奉心化赤，“血者，神气也”，心血不足，则不能温养心神，可见心悸、脉结代，方用炙甘草汤加减；肝肾阴虚，肾水不足，不能上济于心，心火偏亢则心悸躁动不安，治宜滋阴补肾，方用六味地黄丸加减；阳气不能外达，郁滞胸中，扰乱心神而致心悸、胸闷等症，方用四逆散加减；因肝气郁滞致心脉不畅，轻则表现为胸闷不舒，心中懊憹，重者则痛，易受惊吓，心悸等，治宜疏肝解郁行气，陈教授以自拟开心方除痰理气开郁、健脾导滞、活血化瘀，治疗此证疗效良好。脾失健运，痰湿内生，痰饮凌心则见心悸，方用陈夏六君或苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减温阳化饮，开胸涤痰；痰湿郁而化火，痰热扰心，心神不定可见心悸，方用温胆汤加减清热化痰。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■