【以案说医】王孟庸：益肾健脾治疗水肿（脾肾阳虚 津血瘀滞）案

　　▲王孟庸（1939年生），第一批广东省名中医，深圳市名中医，深圳市中医院主任中医师，全国名老中医药专家传承工作室专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　李某某，男性，51岁，2012年11月8日初诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：双下肢浮肿2年余。

　　既往病史：既往有糖尿病肾病，慢性乙型病毒性肝炎(“小三阳”)病史。

　　刻诊：双下肢浮肿，下肢皮肤色黑，肌肤甲错，下肢发凉，大便干，小便量多有泡沫，舌暗淡，苔白，脉沉细。

　　辅助检查：肾功能示：肌酐162µmol/L，双肾彩超示：双肾大小正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：水肿(脾肾阳虚，津血瘀滞)。

　　治法：益肾健脾，活血软坚，行气利水。

　　处方：黄芪30克、大腹皮15克、五加皮20克、冬瓜皮15克、当归15克、白芍15克、熟地黄15克、川芎10克、桃仁10克、桂枝15克、紫河车(先煎)5克、白术20克、陈皮10克、木香10克、厚朴10克、鳖甲(先煎)10克。

　　按语：患者初诊以水瘀内滞、精血不足表现为主，乃虚实夹杂之证，治疗以行气利水祛瘀、温养精血为法。

　　【随诊过程】

　　二诊：2012年12月6日

　　症见：双下肢仍浮肿，较前有所减轻，大便2日一行，干咳无痰，苔薄白，脉沉滑。12月5日复查尿常规：尿蛋白(++++)，尿葡萄糖(+)；24h尿蛋白定量4781.7mg/24h，尿量2.98L。

　　处方：上方去川芎、桃仁、木香，加桑白皮15克、柴胡20克、莱菔子15克。另予氯吡格雷片50mg po qd.

　　按语：患者出现大便不通、干咳等症，治疗上加以降气止咳通使。

　　三诊：2012年12月27日。

　　症见：双下肢水肿稍减，苔薄白、脉弦滑。复查尿蛋白(++)、尿葡萄糖（++）尿蛋白定量4714.4mg/24h，24h尿量3.18L。

　　处方：黄芪30克、大腹皮15克、五加皮20克、积实15克、当归15克、白与15克、熟地黄15克、葛根30克、党参15克、桂枝15克、紫河车10克、白术20克、陈皮10克、防风10克、鹿角霜10克、鳖甲(先煎)10克、益智仁10克，7剂。

　　…………

　　多次复诊后2013年8月27日。

　　目前尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量4.7g/24h，尿量1.8L，肌酐148µmol/L，血尿素氮11mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，血浆白蛋白37g/L。乙肝现服替米呋定抗病毒治疗。

　　处方：黄芪30克、白术20克、太子参30克、茯苓皮15克、五加皮15克、山药20克、五爪龙15克、紫河车5克、烫水蛭5克、菟丝子15克、淫羊藿15克、熟地黄15克、冬瓜皮15克、火麻仁20克、当归15克、鳖甲先煎10克、大腹皮15克，7剂。

　　复诊：2013年11月27日

　　患者未定时复诊，自服前方2月余，自诉服药至9月时下肢水肿消退。现水肿复现，故来复诊。11月19日查24h尿蛋白定量5.8g/24h，肌酐139µmol/L，血尿素氮11.8mmol/L，尿酸371umol/L。

　　现症：双下肢轻度浮肿，肤色黑较前变淡，肢凉，尿量多，大便可，时有咳嗽，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。

　　处方：黄芪30克、白术20克、太子参30克、茯苓皮15克、五加皮15克、黄精20克、五爪龙15克、紫河车5克、益智仁10克、菟丝子15克、淫羊藿15克、熟地黄15克、白蒺藜10克、火麻仁20克、当归15克、鳖甲先煎10克、大腹皮15克，7剂。

　　之后患者不定期复诊。

　　按语：患者此次就诊浮肿不严重，去冬瓜皮；尿量仍多、大量蛋白尿加益智仁加强固精缩尿。总体治疗仍以补肾助阳健脾养血为主。

　　复诊：2014年2月21日

　　双下肢水肿消退，下肢肤色较前改善，色有润泽，纳眠可，小便量多，大便干，2~3日一行。

　　处方：前方去茯苓皮、五加皮，加大黄炭10克、三七粉5克，7剂。

　　【按语】

　　按语：末次就诊仍小便多，去茯苓皮、五加皮利水之品，同时以大黄炭通大便，加三七粉通瘀滞。此类水肿证，病情复杂，就诊时见脾肾阳虚、精血不足、气血水内结的虚实央杂之证，治疗不离证候所在。其下肢水肿、肌肤甲错，一方面由于脾虚运化失职，不能将水谷化为精微物质(包括蛋白等)，肾失固摄，精微物质从小便流失，从而导致肌肤失养(与西医低蛋白血症导致水肿不谋而合)；另一方面是湿瘀等实邪停聚下肢所致。故治疗上要泻实邪，用行气利水祛瘀之法，同时要应用补法，当中除以植物药补益脾肾外，尚需加血肉有情之品如紫河车、鳖甲等补益精血，方能奏效。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■