【以案说医】王孟庸：补益脾肾 通腑泻浊治疗肾衰案

　　▲王孟庸（1939年生），第一批广东省名中医，深圳市名中医，深圳市中医院主任中医师，全国名老中医药专家传承工作室专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　夏某某，女性，54岁，2012年8月23日初诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：夜尿频十余年。

　　刻诊：夜尿频多清长，双下肢水肿，倦怠乏力，无汗，面色萎黄，大便2日一行。舌暗淡，苔薄黄微腻，脉弦滑。

　　既往病史：发现肾功能不全、高血压已有3年，2011年查双肾彩超见双肾小，血肌酐波动在220~280µmol/L。

　　辅助检查：血肌酐280µmol/L，血尿素氮7.77mmol/L，尿酸485µmol/L，查血常规：血红蛋白8.7g/L。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：肾衰病(脾肾亏虚，湿浊内停)。

　　治法：补益脾肾，通腑泻浊。

　　处方：

　　黄芪15克、当归10克、冬瓜皮15克、大黄炭10克、茯苓10克、陈皮10克、菟丝子10克、金樱子10克、女贞子15克、白术15克、熟地15克，7剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2012年9月27日

　　患者服上方后，精神有改善，色欠华、下肢水肿、大便2日一行。脉弦滑、舌苔白。

　　处方：前方去大黄炭，改熟大黄5克，7剂。

　　三诊：2012年12月20日

　　近期在家装修房屋，前日复查肾功能：肌酐343µmol/L，尿酸467.2µmol/L：；全身皮肤瘙痒。

　　处方：黄芪20克、当归10克、冬瓜皮15克、茯苓15克、女贞子30克、熟地15克、熟大黄10克、牡蛎(先煎)30克、柴胡15克、枳实15克.7剂。

　　四诊：2013年1月8日

　　复查肌酐344µmo1/L，血尿素氮12.11mmol/L，尿酸460µmol/L.血钾5.63mmol/L。一般情况同前，大便日一行。

　　水煎口服方：黄芪15克、冬瓜皮30克、茯苓皮15克、熟大黄10克.7剂。

　　灌肠方：牡蛎(先煎)30克、蒲公英30克、熟大黄15克，7剂。

　　五诊：2013年1月15日

　　复查血钾4.78mmol/L，咳嗽，查胸片示：左下肺炎。

　　处方：黄芪30克、冬瓜皮15克、冬瓜仁10克、茯苓皮10克、陈皮5克、浙贝母10克、化橘红10克、紫苏子15克、丝瓜络10克、鱼腥草20克，7剂。

　　灌肠方同前。

　　......

　　2013年3月12日：血肌酐304µmol/L，血钾5.9mmol/L。

　　2013年4月9日：血肌酐307µmol/L，血尿素氮16.74mmol/L，血钾4.32mmol/L。

　　2013年5月9日：血钾5.56mmol/L。

　　2013年5月21日：血肌酐358µmol/L，血尿素氮21.01mmol/L，血钾正常。

　　2013年5月30日：血肌酐284µmol/L，血尿素氮13.44mmol/L，血钾4.8mmol/L。

　　2013年6月18日：血肌酐303µmol/L，血尿素氮13.03mmol/L。

　　2013年8月20日：血肌酐285µmo1/L，血尿素氮12.92mmol/L，血钾5.12mmol/L，查血常规：血红蛋白9.8g/L。

　　………

　　2014年4月15日：血肌酐363µmol/L，血尿素氮16.86mmo1/L，血常规：血红蛋白8.7g/L。

　　2014年5月13日：血肌酐318µmo1/L，血尿素氮17.65mmo1/L，血钾4.75mmol/L，血常规：血红蛋白9.7g/L。

　　【按语】

　　此肾衰案，初诊见夜尿频多清长、下肢水肿、精神倦怠，面色萎黄，乃脾肾亏虚，湿浊不能运化而内停，初诊血肌酐已有280µmol/L，近三年时间通过中药治疗，血肌酐能够维持在300µmol/L左右浮动，可谓治疗有效。治疗过程中患者因装修房屋导致肾功能突然恶化，在此特别指出，房屋装修或搬新家接触的各种不过关的涂料、新家具等因甲醛等有害物质，对人体尤其是肾病患者影响极大，往往导致肾病患者病情加重或复发，因此对病患来说，应特别注意避免。四诊时患者肌酐仍升高，并出现高钾血症，此时，很多中药因含钾而难以应用，此时内服中药应少而精，并配合外用灌肠方以通利二便，达泄浊降钾之目的。面对五诊新出现的咳嗽症状(肺炎)，应及时更方，治疗不拘于前，更不应胡子眉毛一把抓，出现用药杂而乱，此时应以清热化痰为法解决患者突出且较急的问题。待急症缓解或痊愈后，肾功能不全者，尚需长期随诊治疗，总的以平调阴阳、补益脾肾、通腑泻浊为主，切记不可长期妄用附子等温振肾阳之品，过用反而截伤真阴导致变证丛生。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■