【以案说医】罗陆一：补肾健脾 活血化瘀治疗闭经案

　　▲罗陆一 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，广州中医药大学教授、博士研究生导师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　温某某，女性，30岁，2016年7月30日初诊。

　　发病过程：已婚1年余未孕。患者既往例假一般延迟5-10天不等，半年前无明显诱因出现停经，经常熬夜。西医诊断垂体瘤，建议手术治。并予口服西药（具体不详）治疗未见月经来潮。

　　【首诊证候】

　　主诉：停经半年余。

　　刻诊：失眠，焦虑，情绪低落，舌淡胖，边有瘀斑，苔薄白，脉细。面部望诊示：神疲倦怠，面色白，眼眶晦暗，脸圆，鼻准大，人中短浅色青，唇淡暗，下极低平。

　　辅助检查：2016年07月10日查性激素六项：泌乳素693.60mIU/L（参考值102-496），7月12日垂体MRI扫面诊断意见：考虑垂体微腺瘤可能，直径约0.7cm。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：闭经，证属肾虚血瘀。

　　西医诊断：脑垂体瘤。

　　治法：治以补肾健脾，活血化瘀。

　　处方：

　　熟地10克、山茱萸30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎30克、当归15克、三棱10克、莪术10克、姜半夏15克、制天南星15克、皂角刺20克、水蛭10克、五灵脂10克、生蒲黄15克、桃仁10克、红花10克、柴胡15克、赤芍10克、炙甘草10克、共14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　嘱戒食肉类及寒凉食物。

　　【随诊过程】

　　二诊：2016年8月28日

　　月经未行，复查泌乳素614.46mIU/L。面部望诊：精神较前好转，余基本同前。

　　处方：熟地10克、山茱萸30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎15克、当归15克、桂枝30克、姜半夏30克、制天南星30克、水蛭10克、五灵脂10克、生蒲黄10克、三棱10克、莪术10克、陈皮10克、丹皮10克、蛇床子10克、巴戟天20克、炙甘草10克，共14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　三诊：2016年10月08日

　　自诉服上方后9月7号月经来潮，色暗黑，量少，少腹轻度疼痛。面部望诊：精神较前好转，余基本同前。

　　处方：熟地10克、山茱萸30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎15克、当归15克、桂枝15克、白芍10克、姜半夏15克、制天南星15克、水蛭10克、地鳖虫15克、五灵脂10克、生蒲黄10克、蜈蚣3克、三棱10克、莪术10克、仙茅15克、仙灵脾10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　2016年12月23号复查泌乳素559.5mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤大小约0.7*0.8*0.8cm 。期间因个人工作原因未能及时复诊，间断抄方服药半年余。

　　四诊：2017年6月10日

　　复查泌乳素259.5mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤大小约0.7*0.6*0.9cm。自诉半年服药期间月经不规律，延迟，色暗，量少，无少腹疼痛等不适。面部望诊：余基本同前。

　　处方：党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、三棱10克、莪术10克、皂角刺30克、王不留行30克、川芎30克、当归15克、桂枝30克、姜半夏15克、制天南星15克、水蛭10克、陈皮10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　五诊：2017年6月10日

　　复查泌乳素259.5mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤大小约0.7*0.6*0.9cm。自诉半年服药期间月经不规律，延迟，色暗，量少，无少腹疼痛等不适。面部望诊：余基本同前。

　　处方：党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、三棱10克、莪术10克、皂角刺30克、王不留行30克、川芎30克、当归15克、桂枝30克、姜半夏15克、制天南星15克、水蛭10克、陈皮10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。此后上方加减服药1年余。

　　六诊：2018年10月02日

　　复查泌乳素336.6mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤直径约5.5mm。面部望诊示：精神良好，面色红润光泽，黑眼眶变浅，脸圆，鼻准大，人中短浅色浅，唇色红润，下极低平。

　　处方：党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎30克、当归15克、五灵脂10克、生蒲黄15克、地鳖虫15克、 姜半夏15克、制天南星15克、桂枝15克、桃仁10克、红花10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　治疗效果：2020年2月来信息报喜成功顺产1女。

　　【按语】

　　辨证思路：罗主任认为，月经的产生有赖于肾-天癸-冲任-胞宫轴，《黄帝内经》记载：“冲脉任脉， 皆起于胞中……上循脊里， 其浮而外者， 循腹右上行， 会于咽， 别而络唇口。”“督脉者，起于少腹……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇”。冲、任、督三脉一源三岐，上与十二正经相联， 均环唇而过， 交汇于人中， 与各脏腑相通，“明堂以下候膀胱、子处”，因此“人中”的深浅、淡暗在一定程度上能反映胞宫的功能， 在女性“经带胎产”病中的望诊中显得尤为重要。配合整体望诊以判断气血、阴阳之盛衰也是中医妇科诊断不可忽视的环节。患者人中短浅色青，眼眶晦暗，唇淡暗， 舌边有瘀点， 为肾水亏虚， 瘀阻胞宫之象；患者肾水亏虚， 肾虚不能化生精血，癸水匮乏， 致冲不盛，任不通， 诸经之血不能汇集冲任下注胞宫而形成月经， 故闭经。人中短浅色青为肾虚水不涵木之象，肝木主色青， 《傅青主女科》曰：“女子以肝为先天， 下注血海而为月经。” 加之患者平素熬夜伤肝，肝失濡养，月经长久不至，久则肝气郁结，故见焦虑、情绪低落、失眠等。脾胃为后天之本，脾统血，开窍于口， 其华在唇，患者脸圆、鼻准大为平日嗜食过多伤了脾胃，脾虚则血不荣、血海不充，下极候心，下极低平为心之先天不足，心主血脉，心脉不畅，气血难以上荣于头面，故患者亦兼心脾两虚之象，可见月事不至，精神疲乏，面色白， 唇淡暗，舌淡胖，脉细等表现。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■