【以案说医】罗陆一：柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减治疗胸痹案

　　▲罗陆一 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，广州中医药大学教授、博士研究生导师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　韦某某，男性，42岁，2018年3月3日初诊。

　　发病过程：患者半年前始发胸闷心悸，曾在上班途中突发心悸胸闷、大汗出、呼吸困难、四肢无力，呼救护车至医院急诊，查心电图示：ST段压低，诊断为冠心病、急性心肌梗死，施冠状动脉造影术后拒绝植入支架。近一周心悸频发，胸闷气短，神倦乏力，不思饮食，心烦失眠。患者发病时情况危急，但又惧怕手术，故来诊治。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者面色淡白，山根低平有断横纹，舌体右歪，舌质淡暗、舌尖红，舌苔薄白，脉弦细。

　　辅助检查：心电图示：ST段压低。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：胸痹。

　　西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。

　　证属：心脾两虚，肝郁气滞。

　　治法：治以健脾养心、疏肝理气、活血通脉。

　　处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减：

　　柴胡15克、白芍10克、煅龙骨30克（先煎）、煅牡蛎30克（先煎）、党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、炒酸枣仁30克（打碎）、柏子仁10克（打碎）、五味子10克、田七10克、丹参30克、仙茅15克、仙灵脾10克、丹皮10克、炙甘草10克，共14服，每日1剂，水煎服。

　　嘱其按时作息，忌劳逸过度。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年3月17日

　　患者服上药两周后，心悸偶发，胸闷气短、失眠明显好转，舌体右歪，舌淡红少苔，脉细，左寸弱。守上方去柴胡、白芍、丹参、丹皮、五味子，继服14剂。

　　三诊：2018年4月

　　患者未再发胸痛、心悸，偶见胸闷、气短，病情稳定，复查心电图ST段下移明显改善，嘱上方更服14剂。

　　效果：罗师嘱患者每日以红参10克煎水代茶饮，口服通脉地仙丸3个月。

　　效果：经过6个月的治疗，患者胸痛、心悸症状基本消失。

　　【按语】

　　辨证思路：本例患者为中年白领，日常工作强度大、加班时间长，焦虑易怒，脾虚运化无力，肝郁气滞，肾气耗伤，瘀血阻络，故见胸闷气短、脘腹胀满、食欲不振、心烦失眠。四诊合参证为肝郁气滞，心脾肾虚，瘀血阻络。证属《伤寒论》之柴胡龙骨牡蛎汤证。

　　诊治经验：《伤寒论辨少阳病脉证并治》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本例用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减，方中以柴胡白芍疏肝行气，炒酸枣仁、柏子仁、五味子、龙骨、牡蛎、养心重镇安神；田七、丹参、丹皮活血祛瘀通络；仙茅、仙灵脾 温肾阳补肾精；炙甘草温补心阳。二诊中患者心悸失眠好转，上方故去柴胡、白芍、丹参、丹皮、五味子。本证本虚标实，罗师运用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤证治疗此类心脾两虚、肝郁气滞病证效如桴鼓。《灵枢·五色》曰：“下极，居两目之中，心之部也。”下极又称山根，罗陆一从长期的临床实践中发现，胸痹证患者在此部位多为低平、伴有黯滞色、断横纹，所谓“有诸内必形诸外”，此患者山根低平有横纹，反映患者先天禀赋不足，心脏可能有严重病变，此例患者山根正是外在症侯。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　（本案编写：陈宇光 杨智明整理）