【以案说医】罗陆一：真武汤加减治疗胸痹案

　　▲罗陆一 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，广州中医药大学教授、博士研究生导师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　陆某某，女性，85岁，2017年4月1日初诊。

　　发病过程：患者于2017年2月突发阵作胸闷疼痛，3月持续加剧，既往高血压病多年，未服药治疗，晨起见眼睑浮肿，午后双下肢水肿，水肿皮肤呈透明状，按之凹陷不起，腰不能直，震颤、行动不利，骨关节肿大，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢发凉，走路即心慌心悸。患者拒绝服用西药治疗，在某医院诊断为冠心病心力衰竭，腔隙性脑梗塞，高血压3级，骨性关节炎。因治疗无效而慕名前来诊治。

　　【首诊证候】

　　刻诊：形体瘦弱，面色黯滞，山根低平、晦暗无光有明显横纹，神倦声低，舌质淡黯，舌体右歪，舌苔薄白，脉结、滑。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：胸痹，中风中经络，痹症。

　　西医诊断：冠心病心力衰竭，腔隙性脑梗塞，高血压3级，骨性关节炎。

　　治法：治以温肾阳，利水气。

　　处方：拟真武汤加减：

　　制附子15克（先煎），茯苓30克，白术30克，白芍10克，泽泻30克，桂枝15克，地龙10克，猪苓30克。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，嘱其忌生冷寒凉食品，忌劳累恼怒，慎起居。

　　【随诊过程】

　　二诊：2017年4月8日

　　七剂水煎服后，胸痛症状基本消失，下肢浮肿减轻明显，心悸心慌亦见减轻。舌淡红，舌体右歪，舌苔薄白，脉结。以首诊处方加黄芪30克，党参30克， 继服14剂。

　　治疗效果：二诊后，当年6月患者传来喜讯，经过一个月的治疗，下肢浮肿痊愈，胸痛再无发作，偶见心悸乏力，医嘱每日以红参10克煎水代茶饮。后继追踪，病已告愈。

　　【按语】

　　辨证思路：本例患者为老年冠心病心力衰竭，属于临床重症，症状繁多，病机复杂。患者胸痹日久，血脉不通，肾阳亏虚，肾不主水，阳虚水泛，故见头面、双下肢浮肿，畏寒肢冷，小便短少；水气上逆、饮邪上泛，故见心悸心慌。

　　诊治经验：罗师辨为心肾阳虚、心脉痹阻之证，证属《伤寒论》之真武汤。《伤寒论辨太阳病脉证并治》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。《伤寒论辨少阴病脉证并治》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此患者症属少阴病证，方用真武汤加减，初服七剂已获明显疗效。方中合五苓散利水渗湿、温阳化气；重用制附子补火助阳；猪苓利水渗湿；加地龙通利经络、息风止痉。二诊中效不更方，继以前方加黄芪、党参健脾益气。本证虚实夹杂，罗师运用真武汤治疗此类阳虚水泛病证每获奇效。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　（本案编写：杨智明陈宇光整理）