【以案说医】罗陆一：麻黄附子细辛汤加减治疗胸痹（心悸）案

　　▲罗陆一 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，广州中医药大学教授、博士研究生导师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　邹某某，女性，45岁，2017年6月3日初诊。

　　发病过程：患者心悸、胸闷、眩晕五年，近一周加重，失眠、忧虑重重、身倦乏力，腹胀、纳呆，耳鸣、四肢麻木。

　　【首诊证候】

　　刻诊：体质虚胖，面色萎黄少华，山根低平，面部黄褐斑，畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏。

　　辅助检查：动态心电图：心率每分钟56次，最慢心率38次/分，总心搏数75897次/24h。舌质淡胖舌苔白、舌边齿印深，脉迟、细，脉律不齐。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：胸痹，心悸。

　　西医诊断：心律失常（病态窦房结综合征）。

　　证属：证属少阴病，心阳不振，肾阳不足，寒凝经络。

　　治法：治以补益心肾，温阳通络，活血化瘀。

　　处方：拟麻黄附子细辛汤加减：

　　麻黄15克，制附子30克（先煎），细辛15克，羌活15克，独活15克，防风15克，桂枝30克，远志10克，石菖蒲15克，当归15克，川芎30克，熟地10克，煅龙骨50克（先煎），煅牡蛎50克（先煎），杜仲30克，怀牛膝5克，共14剂，每日1剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2017年6月 20日

　　患者经服上药后心悸、眩晕、肢体麻木好转，睡眠质量佳，畏寒痞满、大便稀溏等症状明显好转。

　　动态心电图检查提示：窦性心动过缓，平均心率65次/分，最慢46次/分，总心搏数84476次/24h。

　　处方：紫河车30克，鹿角胶10克（烊化冲服），桂枝20克，制附子20克（先煎），熟地20克，白芍15克，巴戟天20克，仙茅15克，仙灵脾10克，细辛15克，麻黄15克，炙甘草10克，红参10克，继服28剂。

　　三诊：

　　当年9月患者来告，心悸、胸闷、眩晕、畏寒怕冷等症消失，24小时心电图提示：平均心率72次，最慢心率55次。

　　【按语】

　　辨证思路：本例患者为冠心病心律失常病态窦房结综合征，基本病机为少阴心肾阳气亏虚，阴寒凝结，但具体的发病病机又较为复杂，察其体质虚胖，面色萎黄少华，山根低平，即可由先天禀赋不足，又可由后天多病变多因素综合作用导致阳虚寒凝、血脉不畅而致，患者脉细、脉律不齐，眩晕，心悸胸闷诸症，当属少阴心经病，乃心阳不振，肾阳不足气化无权，气血虚寒，以致心血不足气血无力相接而引起。证属麻黄附子细辛汤方，《伤寒论辨少阴病脉证并治》第301条：“少阴病，始得之，方发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄附子细辛汤辛通阳气，温化寒凝；方中麻黄辛温解表、开泄皮毛，制附子辛热温里、回阳救逆，君臣相辅相成，逐邪达表；细辛性善走窜，佐麻黄、附子振奋阳气、疏通血脉；加羌活、独活祛风胜湿；防风、桂枝通阳解表；远志、石菖蒲化湿开窍，当归、川芎、熟地活血养血通络，煅龙骨、煅牡蛎镇静安神、收敛固涩，杜仲、怀牛膝壮腰健肾。

　　诊治经验：罗主任认为运用麻黄附子细辛汤不必拘泥于表寒里寒证，若有寒凝瘀滞之证即可用之，实证可用、虚证配伍益气温阳之品亦可用之，可谓对心经、肾经、肺经寒证皆获良效，二诊时，患者诸症好转，由初诊方加减紫河车、鹿角胶温肾阳助心阳。紫河车与鹿角胶皆为血肉有情之品，益气养血，共凑补益先天之功，从而使患者提升心率，病窦得解。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　（本案编写：陈宇光 杨智明）