【以案说医】林丽珠：健脾益气，清热化痰法治疗晚期肺鳞癌案

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　张某某，女性，68岁，2015年12月21日初诊。

　　发病过程：患者因“咳嗽咳痰半年余”于2015年11月11日查PET/CT提示：左肺下叶基底段可见一软组织肿块，大小约5.1cm×4.0cm，FDG摄取增高，SUVmax=21.4。2015年11月20日行左下肺癌根治术，术后病理示：1.左下肺鳞状细胞癌，低-中分化；2.淋巴结转移1/41（下肺韧带LN1/2）；3.左下肺内外侧基底段结节可见癌组织；4.左下肺脏层胸膜可见癌组织。术后分期：pT2bN2M1a IV期。基因检测未见突变。患者为求中西医结合治疗，进而来我院求诊。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者神清，精神可，诉咳嗽，咯白痰，量中，无痰中带血，劳累后干咳，休息后可缓解，偶有胸痛，无胸闷心悸，时有泛酸水，晨起口干，无口苦，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。自发病以来体重无明显变化。舌红，苔薄白，脉弦细。

　　既往史：既往有高血压、甲状腺肿物及卵巢巧克力囊肿切除病史。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：左下肺鳞癌伴纵膈淋巴结、胸膜转移（pT2bN2M1a，IV期）。

　　中医诊断：肺癌病。

　　证属：脾虚气滞，痰热互结。

　　治法：健脾行气，清热化痰。

　　处方：

　　熟党参25g、白术15g、茯苓25g、枳壳15g、桔梗10g、瓜蒌皮15g、薤白10g、蒲公英15g、炒僵蚕10g、法半夏15g、陈皮10g、甘草6g，三剂，水煎服200ml，早晚分服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2015年12月30日

　　患者2015年12月26日行GP方案化疗，现神清，精神可，咳嗽咯痰较前好转，无发热恶寒，无恶心呕吐，无心慌心悸，无腹痛腹泻，胃纳尚可，偶有反酸，夜寐可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。

　　辨证：脾虚气滞，痰热互结。

　　治则治法：健脾行气，清热化痰。

　　熟党参25g、白术15g、茯苓25g、桔梗10g、蒲公英15g、炒僵蚕10g、法半夏15g、甘草6g、土鳖虫6g、山慈菇15g、生地黄20g、枳实15g、姜厚朴15g、木香10g、苦杏仁15g、醋香附10g、枳壳15g、鸡内金10g，三剂，水煎服200ml，早晚分服。

　　三诊：2016年1月1日

　　患者神清，精神可，偶有咳嗽，无发热恶寒，无恶心呕吐，无心慌心悸等不适，纳眠尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。

　　辨证：脾虚气滞，痰热互结。

　　治则治法：健脾行气，清热化痰，兼以养阴。

　　熟党参25g、茯苓25g、桔梗10g、蒲公英15g、炒僵蚕10g、法半夏15g、土鳖虫6g、山慈菇15g、生地黄20g、姜厚朴15g、木香10g、苦杏仁15g、枳壳15g、鸡内金10g、麦冬15g、北沙参30g，三剂，水煎服200ml，早晚分服。

　　药后情况良好，患者于我院行GP方案4程治疗后，规律口服中药，以健脾益气、清热化痰法为主，随证加减，定期复查，至今未见复发转移，总生存期超5年，KPS 评分 90分，生活质量良好。

　　【按语】

　　肺癌是世界范围内影响人类最常见的健康和生命的恶性肿瘤之一。研究表明，非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要类型，约占85%[1]，NSCLC主要包括肺腺癌（LUAD）和肺鳞癌（LUSC），LUAD患者的预后很差，5年生存率低于15%[2]。此外，LUSC的发病率仅次于LUAD[3]，而后者对治疗反应差，复发率高，预后差[4]。目前，外科手术是治疗NSCLC的重要手段之一。除此之外，治疗方法主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗的[5-6]，虽然肿瘤体积和大小收缩明显，患者存活时间延长，但不可避免地给患者带来有害影响，如恶心、骨髓抑制和呕吐，严重影响患者的生活质量。

　　林丽珠教授治疗肺癌，从肺论治，兼顾五脏，常以益气除痰法取效。益气除痰法之所以与肺癌治疗密切相关，是因为肺的生理特性所致。中医认为，肺主气，主要可分为主一身之气和呼吸之气。肺为气之主，肺癌患者，常常因肿瘤阻滞，导致肺气不通。肺气不通日久，一身之气不得充养，则容易出现气虚症状。该患者则表现为劳累后咳嗽加重，休息后缓解。若更甚者，肺虚日久，母病及子，肾气也虚，因“肾为气之根”，可出现咳嗽遗溺等症状。

　　因此，补益肺气在肺癌患者的治疗中有着重要作用。该患者使用四君子汤加减进行补气，四君子汤出自《医学正传》，补益力度如君子一般缓和。对于肺癌患者，过于峻补，也容易导致邪气壅盛，因此，林丽珠教授在补益肺气等处方用药上，尤其注重权衡用药剂量。另外，肺除了主气，司呼吸外，还主行水。肺为水之上源，如壶之盖，秉承脾胃之精，布散津液于全身。因此，除了上述出现咳嗽外，由于肺不能布散津液于全身，容易导致局部的液体积聚，从而形成了有害之痰液。

　　在四君子汤的基础上，加入了半夏和陈皮，形成六君子汤，除了具备补益脾肺之气的作用，还兼有化痰之功效。《黄帝内经》云：“此皆聚于胃，关于肺”。半夏和陈皮归脾经，对于饮食物的消化，能起到促进作用。如果脾胃功能失司，饮食物不能很好地转化为津液，就会产生痰浊之邪积聚在体内，积聚于肺。因此，除了选用一些归于肺经的化痰药物（如僵蚕），也要注重使用一些归脾胃经的药物，比如半夏，陈皮，砂仁等。上述药物，基本都是基于肺癌之本进行治疗。另外，患者现在咳嗽比较严重，急则亦需治其标。因此，使用《金匮要略》中的瓜蒌薤白半夏汤进行宽胸化痰散结治疗。

　　二诊时，患者刚行化疗，目前治疗以减少化疗副反应为重，遂于一方中去薤白以防温燥。加入木香、鸡内金行气助运，加入枳壳、枳实行气消积，香附疏肝解郁，山慈菇、苦杏仁化痰散结，土鳖活血化瘀。三诊时，患者化疗顺利进行，无明显不适，于在二诊方中去白术、枳实、香附，加入生地黄、麦冬、北沙参养阴生津，治疗化疗后伤津耗液，兼加厚朴行气消满。经治疗后，患者情况良好，至今未见复发转移，总生存期超5年。此例晚期肺鳞癌案，在益气除痰法的基础上，随证用药，以健脾益气、清热化痰法为主，取得了良好的效果。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　Reference

　　1.Oser M G, Niederst M J, Sequist L V, Engelman J A. Transformation from non-small

　　cell lung cancer to small-cell lung cancer: molecular drivers and cells of origin. Lancet Oncol 2015;16:e165-172.

　　2.Allemani C, Weir H K, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang X S, Bannon F, Ahn J V, Johnson C J, Bonaventure A, Marcos-Gragera R, Stiller C, Azevedo E Silva G, Chen W Q, Ogunbiyi O J, Rachet B, Soeberg M J, You H, Matsuda T, Bielska-Lasota M, Storm H, Tucker T C, Coleman M P, Group C W. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet 2015;385:977-1010.

　　3.Barta J A, Powell C A, Wisnivesky J P. Global Epidemiology of Lung Cancer. Ann Glob Health 2019;85:

　　4.Mello F W, Melo G, Modolo F, Rivero E R. Actinic cheilitis and lip squamous cell carcinoma: Literature review and new data from Brazil. J Clin Exp Dent 2019;11:e62-e69.

　　5.Devarakonda S, Govindan R, Morgensztern D. Mastering the Complex Targeted Therapy for Non-small Cell Lung Cancer. Cancer Cell 2020;38:320-322.

　　6.Gadgeel S M. Role of Chemotherapy and Targeted Therapy in Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2017;37:630-639.

　　附：影像资料

　　2020年9月18日复查CT，对比2020年2月5日CT，提示：1.左下肺癌根治术后改变，未见明显肿瘤复发征象。左上肺后段少许纤维钙化及小结节，甲状腺肿大，同前。建议定期复查。2.老年性脑改变，余颅脑、颈部CT未见明显异常。