【以案说医】林丽珠：行气运脾、清热化痰，兼以益气养阴活血治疗直肠癌

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　梁某某，男性，62岁，2010年1月29日初诊。

　　发病过程：患者于2009年12月3日无明显诱因下出现排烂便，便中出血、血色暗红，大便5~6次/天，无黏液、无里急后重感、无腹胀腹痛。2009年12月17日行电子肠镜检查示：直肠绒毛状腺瘤，腺上皮呈中至重度不典型增生。2009年12月29日行“全麻下经腹直肠肿瘤根治术（Dixon术）”，术后病理示：①“直肠”高分化腺癌，肿物大小约7cm×4cm×1cm，浸润肠壁全肌层；② 肠两切缘未见癌浸润；③“肿物旁”淋巴结可见癌转移（9/12）；④“肠系膜下A旁”淋巴结未见癌转移（0/1）；⑤“乙状结肠”腺瘤性息肉。术后于2010年1月10日行XELOX方案1个疗程。

　　【首诊证候】

　　刻诊：乏力，腹胀不适，胃纳差，眠差，半小时一醒，小便正常，大便质稀烂，2~3次/天。舌暗红苔薄白，舌边有齿痕，脉滑数。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：直肠腺癌Dixon术后（pT3dN2bM0，lll c期）。

　　中医诊断：肠癌病。

　　证属：脾虚气滞、痰热扰心证。

　　治法：治以行气运脾、清热化痰，兼益气养阴活血为法。

　　处方：

　　土鳖虫6g，木香10g(后下），蒲公英30g，砂仁10g（后下），竹茹15g，太子参30g，麦冬15g， 枳实15g，广藿香15g，桃仁10g，厚朴10g，甘草6g。共3剂，日1剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2010年2月1日

　　上方服3剂后，乏力较前改善，胃纳、睡眠较前改善，小便正常，大便质稀烂，2~3次/天。舌尖红苔薄白，舌边有齿痕，脉细弦。守方加葛根20g，白头翁15g，白芷10g，继服14剂。

　　三诊：2010年2月24日

　　患者于2010年2月5日行XELOX方案第2程。2010年2月15日出现大便次数增多，清水样便，无黏液脓血，患者未加以留意，症状逐渐加重。

　　复诊症见：精神疲惫，乏力，腹胀不适，口干，偶有咳嗽，痰色白，易咳出。纳眠差，小便正常，大便10余次/天，质稀烂。舌暗红苔白厚，脉弦细。近10天体重下降3kg。

　　拟方如下：土鳖虫6g，桔梗15g，木香10g（后下），蒲公英30g，砂仁10g（后下），竹茹15g，广藿香15g，桃仁10g，甘草6g，五倍子15g，山楂20g，泽泻15g，香附10g，赤石脂15g，淮山30g，党参15g。

　　入院治疗，配合补钾、补钠纠正电解质紊乱，至2010年3月8日出院时服中药10剂，患者腹泻得到明显控制，大便3~4次/天，食欲明显改善。

　　四诊：2010年3月31日

　　患者下肢乏力，咳嗽，痰少色白，口干。胃纳可，眠差，二便调。舌红苔黄干，脉弱。

　　拟方如下：蒲公英30g，藿香15g，甘草6g，山楂20g，党参15g，茯苓15g，白术15g，枸杞子15g，浙贝母15g，北杏仁10g，法夏10g，蜂房10g，杜仲15g，覆盆子20g，厚朴10g，桃仁10g。共30剂，日1剂，水煎服。

　　患者此后口服卡培他滨单药化疗6个疗程，一直门诊随诊，多次复查未见肿瘤复发及转移征象。直至2019年1月复查腹部CT提示：直肠癌术后改变，吻合口远端肠壁稍增厚。2019年2月1日行电子肠镜检查，病理示：“直肠”肿物镜下见粘膜间质明显异型细胞浸润，免疫组化标记CK(+), CD56(+++), Syn(+++), CgA(+++), CDX2(-), Ki-67(+<1%)，符合神经内分泌肿瘤（NEN-G1），底切缘见瘤组织。患者此后坚持门诊就诊，服用中药治疗。

　　随访至2021年1月14日，患者以中医药治疗11年余，情况稳定，生活如常人，KPS评分90分。

　　【按语】

　　本例为直肠癌术后患者，术后因难以耐受化疗副作用，仅完成XELOX方案化疗2个疗程后，以卡培他滨单药化疗6个疗程，后坚持单纯中医药治疗。初诊时患者见乏力，腹胀、腹泻，纳眠差等症，舌暗红苔薄白，舌边有齿痕，脉滑数，辨证属脾虚气滞、痰热扰心，治疗以行气运脾、清热化痰，兼益气养阴、活血祛瘀为法，方中以太子参、麦冬益气健脾、养阴生津，木香、砂仁、枳实、藿香健脾除湿、行气消胀，竹茹清胃降逆，蒲公英清热消痈、清利湿热，土鳖虫、桃仁活血祛瘀。

　　二诊患者胃纳、睡眠及体力状况较前改善，仍见大便质稀烂、次数较多，加葛根以升阳止泻，白芷增燥湿之力，白头翁增清肠解毒之功。三诊时患者因化疗毒副作用，腹泻较重，急则治其标，去养阴之麦冬，改太子参为党参，以五倍子、赤石脂涩肠止泻，泽泻利水渗湿，10剂后，患者腹泻得以有效控制。再诊时患者症见乏力、口干，眠差，舌红苔黄干，脉弱，为泄泻伤及脾胃、伤阴及肾所致，故于健脾益气、解毒祛瘀之余，加枸杞子、杜仲、覆盆子补益肝肾。患者肠癌术后坚持中医药治疗，10年未见肿瘤复发，生活如常人，充分体现了中医药在改善肿瘤患者生存质量、抑制肿瘤复发中发挥的积极作用。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　（本案整理：陈乾英 张少聪，审定：林丽珠）