【以案说医】林丽珠：清肝凉血，解毒祛瘀法治疗原发性肝癌术后一例

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　龙某某，男性，时年64岁，2017年12月6日初诊。

　　发病过程：患者为巨块型肝癌，临床分期ⅠB期，肝功能Child-Pugh A级，2017年9月13日于外院行腹腔镜辅助肝右后叶肝癌切除+胆囊切除+肠粘连松解术，术后病理：右叶肝细胞癌，脉管内可见癌栓。术后于我院中医药治疗。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者神清，精神可，嗳气，无反酸，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌暗淡，苔黄腻，脉弦滑。

　　既往史：患者慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：肝恶性肿瘤（肝细胞癌 ⅠB期，Child-Pugh A级）。

　　中医诊断：肝癌。

　　证属：肝热血瘀证。

　　治法：清肝凉血，解毒祛瘀。

　　处方：

　　山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、党参30g、白术15g、茯苓25g、蒸陈皮10g、法半夏15g、木香10g、砂仁10g、土鳖虫6g、燀桃仁10g、酒女贞子15g、墨旱莲15g、炒酸枣仁15g、麦冬15g、甘草片6g，共30剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服。

　　分析：考虑患者为血瘀日久，郁而化热，伤及阴津，故以清肝凉血，解毒祛瘀为治疗原则。方中半枝莲、龙葵、肿节风、山慈菇清热活血、散结解毒，土鳖虫、桃仁活血化瘀。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，予党参、白术、甘草益气健脾，脾气健运则湿气不生，又可防寒凉诸药损伤脾阳。湿阻气机，浊阴不降，又为阴邪，非温不化，予半夏燥湿降逆、砂仁、陈皮、木香燥湿行气，茯苓淡渗利湿，予湿邪以出路。又肝热日久，灼伤阴津，予麦冬滋阴清热，女贞子、墨旱莲滋阴补肾，酸枣仁以养血安神，甘草以调和诸药。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年2月12日

　　症见：矢气较多，口干无口苦，偶有胃脘不适，纳可，眠一般，二便调。

　　舌脉：舌暗红，苔黄腻，脉弦。

　　治法：清肝凉血，解毒祛瘀为主，辅以理气宽中。

　　处方：

　　前方去砂仁、麦冬、山慈菇，加海螵蛸30g、郁金10g、紫苏梗15g，共30剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服。

　　分析：患者胃脘不适，减麦冬、山慈菇之寒凉，加予海螵蛸制酸止痛，紫苏梗行气宽中，郁金行气活血。

　　三诊：2018年3月14日

　　症见：睡眠差，梦多易醒，晨起咽干，口干不苦，矢气多，手术伤口略感麻木，纳可，二便调。

　　舌脉：舌暗，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝凉血，解毒祛瘀为主，辅以清心安神。

　　处方：

　　半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、木香10g、土鳖虫6g、燀桃仁10g、酒女贞子15g、墨旱莲15g、酸枣仁15g、甘草片6g、郁金10g、柴胡15g、白芍15g、麸炒枳壳10g、灯心草3g、麦冬15g、红豆杉2包、薄树芝15g，共30剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服。

　　分析：患者眠差梦多，乃心肾不交，治以泻南补北，方中灯心草清心火而除烦，二至丸补肝肾交而滋阴，合酸枣仁、薄树芝安神助眠。舌暗苔黄提示瘀热在里，继予半枝莲、龙葵、肿节风、土鳖虫、桃仁、红豆杉清热活血，合四逆散、木香、郁金疏肝行气。

　　三诊后患者每月复诊，2020年12月24日复查胸全腹CT提示肝癌术后改变，原肝S8段病灶仍未见明确显示，现肝右叶切缘旁结节影，未排除新增肝内子灶，脾脏小结节稍低密度影。

　　患者门诊随诊，原方化裁，随症加减，中医药治疗至今，一般情况良好。

　　【按语】

　　早期肝癌应术后抑瘤消积防复发。对于早期肝癌，手术治疗仍然是主要治疗方式之一。但是早期能够进行根治性手术的患者仅占20%。对于大部分肝癌患者，由于存在肝内转移、门脉侵犯、肝炎肝硬化背景、肝功能储备不足等限制因素，无法进行根治性手术。肝癌术后2年内复发率约为70%，术后5年生存率为30%～50％。肝癌术后复发是提高5年生存率的瓶颈。抗复发转移仍是肝癌术后面临的一大难题，中医药在这一过程中发挥着不可或缺的作用，这些从中医临床单药运用、经验复方、中西医结合抗复发转移机制研究中得到了充分的证实。临床研究表明，对比单纯手术，中药（单方、复方、辨证论治）治疗能够提高肝癌术后5年生存率，降低复发率，改善肝功能，提高患者生活质量[1]。

　　而在中药基础研究方面，中药有效成分在抗肝癌复发转移方面具有一定的效果和优势。通过诱导肝癌细胞分化凋亡、抑制癌基因表达、抗肿瘤血管生成及自身免疫调节等多个环节发挥作用[2]，从而抑制肿瘤的发生、发展。肝癌初起，病机多以气郁脾虚湿阻为主，进一步可致湿热毒瘀互结。因此，根据肝癌术后患者的辨病、辨证特点，总结早期肝癌术后的治疗策略：在围手术期，因手术创伤，肝功能保护以及术后恢复尤为重要，此时中医药治疗应注重扶正补虚，治法以健脾疏肝、清肝利湿为主；在术后稳定期，治疗重点在抗转移、防复发，应以抑瘤消积、祛瘀解毒为主法，可提高肝癌术后远期生存率，改善肝脏功能。在肝癌辨证论治的基础上，酌情辨病用药。林丽珠教授常用药物有莪术、半枝莲、守宫、土鳖虫、蜈蚣、白花蛇舌草等。

　　此例脏腑辨证主要病位在肝，在里。气血津液辨证既有实的一面——血瘀(舌暗)兼有湿热(苔黄腻)，又有虚的一面——津血为热所耗伤，故可见失眠、口干。首诊治以清热活血，健脾祛湿，滋阴。患者后续舌苔由腻转薄，脉弦滑转为脉弦数，乃湿气大减之象。热会耗津伤血，出现失眠口干等症状，故三诊去陈夏六君子之温燥，复加麦冬滋阴对治，以复津血。而肝热血瘀，是该患者也是许多其他肝癌患者长期显现的证型，故清热解毒、活血散瘀贯穿于整个治疗过程，主方中均有半枝莲、龙葵、肿节风、土鳖虫、桃仁清热活血之品。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■