【以案说医】林丽珠：清痰化瘀法治疗右下肺腺癌综合治疗后复发

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　黎某某，男性，56岁，2018年7月4日初诊。

　　发病过程：患者2016年因脑溢血至外院行CT检查提示肺占位。2017年4月行右肺下叶切除术（具体不详）。2017年6月开始行5程化疗，方案：培美曲塞+顺铂，后因严重口腔溃疡而停止化疗。随后每三月复查相关抗原及CT，未见肿瘤复发。2018年6月14日查PET-CT提示：1.右肺癌术后，右肺下叶支气管残段结节灶(18mm×13mm)，考虑肿瘤复发；2.纵隔4R/5/7多发淋巴结肿大(大者短径16mm)，考虑转移；3.右侧第7肋、双侧髂骨转移。CEA：38.2ng/ml。

　　【首诊证候】

　　主诉：肺腺癌术后辅助化疗后1年余复发。

　　刻诊：患者神清，精神一般，咳嗽10天余，稍咯痰，痰色淡黄、质稠，口干，自觉疲倦，二便调。舌红苔白腻厚，脉沉弱。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：右下肺腺癌综合治疗后复发（T4N2M1c，ⅣB期）EGFR、ALK、T790M(-)。

　　中医诊断：肺癌病。

　　证属：痰热阻肺证。

　　治法：清热化痰、祛瘀散结。

　　处方：

　　山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、猫爪草30g、桔梗10g、鱼腥草30g、仙鹤草30g、辛夷花15g、苍耳子15g、桑叶15g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g，共21剂，日一剂，水煎服。

　　西医治疗：安罗替尼 12mg po qd，d1-14,q21d。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年8月15日（安罗替尼+中医药治疗第2周期）

　　患者神清，精神可，无咳嗽咯痰，稍口干，纳眠可，二便调，舌暗红苔白腻，脉濡。辅助检查：2018年8月10日CEA：39.2ng/ml。2018年8月13日胸腹部CT：纵隔多发淋巴结肿大（大者25×16mm）。

　　处方：

　　山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、猫爪草 30g、桔梗10g、仙鹤草30g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g、玄参15g、泽泻15g、牛蒡子15g、莪术15g、蒲公英15g、苦杏仁10g、陈皮10g，共21剂，日一剂，水煎服。

　　西医治疗：安罗替尼 12mg po qd，d1-14,q21d。

　　三诊：2019年5月9日（安罗替尼+中医药治疗第10周期）

　　患者神清，精神可，无咳嗽咯痰，稍口干，纳眠可，二便调，舌暗红苔薄白，脉濡。辅助检查：2019年4月25日 CEA：96.12ng/ml。2019年4月30日胸腹部CT：纵隔多发淋巴结肿大（大者35×28mm）。疗效评价SD，PFS 9个月。

　　处方：

　　龙葵30g、红豆杉6g、仙鹤草30g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g、薄树芝10g、桑叶15g、桔梗10g、蒲公英15g、地龙10g、黄芩15g、酸枣仁15g、前胡15g、猫爪草30g、壁虎 6g、连翘15g、全蝎6g，共30剂，日一剂，水煎服。

　　西医治疗：安罗替尼12mg po qd，d1-14,q21d。

　　四诊：2020年6月3月（安罗替尼+中医药治疗第16周期）

　　患者神清，精神一般，干咳，腹胀，偶咯血，纳差眠可，二便调，舌暗红苔白，脉弦滑。辅助检查：2020年5月15日胸腹部CT（对比2018年10月CT）：纵隔多发淋巴结肿大，较前明显增大。CEA：300.3ng/ml。疗效评价PD。

　　处方：

　　龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、仙鹤草30g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g、泽泻15g、莪术15g、苦杏仁10g、陈皮10g、法半夏10g、木香10g、党参25g、白术15g、茯苓25g、酸枣仁15g、薄树芝10g，共28剂，日一剂，水煎服。

　　药后诸症均㓕，患者拒绝其他放化疗措施，门诊继续中医药治疗至2021年1月，情况稳定，KPS评分90分。

　　【按语】

　　肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康[1]。其中，肺腺癌是最常见的肺癌病理类型[2]。肺癌切除术对于改善ⅠA-ⅢA期肺腺癌患者的预后至关重要，但即使能够实施根治性手术，早期肺腺癌患者中仍有约35.8%发生术后局部复发、约58.8%发生术后远处转移而导致治疗失败[3]。目前针对术后复发转移的晚期肺腺癌的治疗方法主要有分子靶向治疗、化疗、抗肿瘤血管生成、免疫治疗等[4]。各大指南推荐对驱动基因阳性(即EGFR/ALK/ROS1等驱动基因突变型)肺腺癌患者进行相应的分子靶向治疗。对于驱动基因阴性的60%晚期肺腺癌患者，化疗和免疫治疗才是主要的治疗方案[5]。然而大多数患者对化疗的依从性和耐受性较差，或对免疫治疗产生原发性耐药或者获得性耐药，大大限制了其治疗效果[6-7]。安罗替尼为2018年5月由中国国家医药产品监督管理局批准的我国原研的一种口服多靶点抗血管生成抑制剂，被批准用于治疗三线及以上肺腺癌[8]。我国ALTER0303临床试验结果表明，安罗替尼可显著延长已接受两线及以上治疗后进展的晚期肺腺癌患者的总生存期及中位无进展生存期[9]。

　　本例患者证属痰热阻肺证，是肺癌临床上常见的证型之一。《灵枢·百病始生篇》云:“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。痰的循经流窜、留着黏滞特性，与肿瘤侵袭转移有类似之处，易在某些脏器组织中形成转移灶，如复发转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。

　　痰瘀互结阻滞肺络是肺癌复发转移形成的主要病机，痰瘀为主要致病因素，正虚为根本原因。《素问•至真要大论篇》云:“坚者削之,客者除之……结者散之”。故治疗肺癌复发转移以化痰散结、活血通络为首要治法。肺癌复发转移的治疗虽强调化痰散结、活血通络，但也不可忽略，其以正虚为根本，以气机阻滞为形成和加重的因素，并常与毒邪杂合为病。临床上治疗还应结合扶护正气、清热解毒、行气导滞等治法。

　　林丽珠教授治疗肺癌属痰热阻肺证者，常在清热化痰的基础上，随证配合行气化瘀、宣肺止咳等法。方用山慈菇、半枝莲、龙葵、肿节风、红豆杉、猫爪草等清热泻火解毒；土鳖虫、桃仁、莪术等化瘀散结，陈皮、法半夏等行气化痰，桔梗、杏仁宣肺止咳，鱼腥草清肺止咳，党参、白术、茯苓、泽泻等益气健脾利湿，酸枣仁、薄树芝养心补虚，共奏扶正抑瘤之功。

　　本例患者病属ⅣB期右下肺腺癌一线化疗后复发，驱动基因野生型，因无法耐受二线化疗，故予以安罗替尼联合中医药治疗，中西医结合方案明显减轻患者西医治疗的不良反应，提高患者的生活质量。至2020年6月患者无进展生存期达23个月，远超安罗替尼临床研究5.4个月的无进展生存期[9]，可见中医药治疗起到了明显的减毒增效作用。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　1.Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49. Epub 2021/2/5. doi: 10.3322/caac.21660. PubMed PMID: 33538338.

　　2.Bray F, Ferlay J, Laversanne M, Brewster DH, Gombe Mbalawa C, Kohler B, et al. Cancer Incidence in Five Continents: Inclusion criteria, highlights from Volume X and the global status of cancer registration. Int J Cancer. 2015;137(9):2060-71. Epub 2015/7/3. doi: 10.1002/ijc.29670. PubMed PMID: 26135522.

　　3.Conforti F, Pala L, Pagan E, Bagnardi V, Zagami P, Spaggiari L, et al. Effectiveness of intensive clinical and radiological follow-up in patients with surgically resected NSCLC. Analysis of 2661 patients from the prospective MAGRIT trial. Eur J Cancer. 2020;125:94-103. Epub 2019/12/17. doi: 10.1016/j.ejca.2019.11.005. PubMed PMID: 31841793.

　　4.Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL, Akerley W, Bauman JR, Bharat A, et al. NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(3):254-66. Epub 2021/3/6. doi: 10.6004/jnccn.2021.0013. PubMed PMID: 33668021.

　　5.Jiang Z, Song E, Wang X, Wang H, Wang X, Wu J, et al. Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) on Diagnosis and Treatment of Breast Cancer (2020 version). Translational Breast Cancer Research. 2020;1.

　　6.Zhu J, Xie Q, Zhong A, Le Y. Clinical analysis of anlotinib as first-line treatment for elderly patients with advanced lung adenocarcinoma without driver gene mutations. Anti-Cancer Drugs. 2021. Epub 2021/08/14. doi: 10.1097/cad.0000000000001186. PubMed PMID: 34387607.

　　7.Pathak R, Pharaon RR, Mohanty A, Villaflor VM, Salgia R, Massarelli E. Acquired Resistance to PD-1/PD-L1 Blockade in Lung Cancer: Mechanisms and Patterns of Failure. Cancers. 2020;12(12):3851. doi: 10.3390/cancers12123851. PubMed PMID: 33419311.

　　8.刘艺婧, 卢凯华. 安罗替尼治疗肺癌的临床研究进展[J].现代肿瘤医学，2021，29(16):2936-2939.

　　9.Han B, Li K, Wang Q, Zhang L, Shi J, Wang Z, et al. Effect of Anlotinib as a Third-Line or Further Treatment on Overall Survival of Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: The ALTER 0303 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018;4(11):1569-75. Epub 2018/8/12.doi: 10.1001/jamaoncol.2018.3039. PubMed PMID: 30098152; PubMed Central PMCID: PMCPMC6248083 Roche Pharmaceutical Company as well as receiving speaking fees from AstraZeneca Pharmaceutical Company and Lilly Pharmaceutical Company. No other disclosures were reported.