【以案说医】林丽珠：宣肺解毒、益气化痰法治肺肉瘤

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　林某某，女性，52岁，2019年10月12日初诊。

　　发病过程：患者2019年4月因“咳嗽1月余”于外院查胸腹部增强CT，提示：考虑左肺上叶周围型肺癌，并左上肺阻塞性炎症、累及左肺动脉干及其分支、胸膜；左肺门淋巴结转移，纵隔多个淋巴结转移。2019年5月外院活检，病理为：（肺肿物组织）高级别恶性肿瘤，考虑间叶来源，肉瘤可能性大。因患者拒绝放化疗，自行出院。至2019年10月复查CT提示：左上肺门中央型肺癌，较前进展，并左肺阻塞性炎症，侵犯邻近纵隔胸膜、左肺动脉干及其分支；左肺门淋巴结转移。遂来我院就诊。

　　【首诊证候】

　　刻诊：咳嗽，咯痰，色黄，量多，偶有血丝，伴胸闷，疲倦乏力，口干口苦，纳呆，夜寐欠佳，二便调。

　　查体：卡氏评分80分。全身未扪及肿大淋巴结；左肺闻少许干湿啰音，右肺呼吸音清，无胸膜摩擦音。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：左肺肉瘤样癌并纵隔多发淋巴结转移（T4N2M0 IIIB期）。

　　中医诊断：肺癌病。

　　证属：痰热阻肺，脾虚气滞。

　　治法：清热化痰，宣肺止咳。

　　处方：

　　陈皮10g、法夏10g、浙贝母15g、瓜蒌皮15g、桔梗10g、山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵草30g、肿节风30g、茯苓15g、竹茹15g、甘草片6g、猫爪草30g、苦杏仁10g、红豆杉6g、薏苡仁30g、鸡内金10g、酸枣仁20g、合欢花20g，共14剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2020年1月10日

　　患者配合IE方案（异环磷酰胺+美司钠+表柔比星）化疗，3程化疗后复查CT示疾病再次进展，2020年1月改为安罗替尼 12mg po qd d1-14分子靶向治疗。现咳嗽咯痰较前好转，夜寐改善，诉仍有胸闷，偶有活动后气促，化疗后出现恶心欲呕，伴疲倦乏力。舌淡红，苔白腻，脉滑。

　　治以清热燥湿、益气化痰为主，在前方基础上去浙贝母、瓜蒌皮、合欢花，加党参25g，白术15g，预知子10g，黄芪30g，14剂口服。

　　三诊：2020年3月5日

　　患者咳嗽较前好转，间断出现痰中带血，胸闷气促较前缓解，伴疲倦乏力，纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白，脉细。

　　治以健脾益肺、收涩止血为主，在前方基础上去山慈菇、半枝莲、肿节风，加仙鹤草30g，白及15g，当归10g，14剂口服。

　　2020年6月复查CT，提示：病灶大片空洞形成，疗效评价为PR。随访至2021年初，患者仍健在，卡氏评分90分。

　　【按语】

　　肺肉瘤样癌(PSC)是一种少见、分化较差的NSCLC，占所有肺恶性肿瘤的 0.1%～0.4%，具有快速生长、高侵袭性、易转移、预后差的临床特点［1］。其中老年男性多发，吸烟多见，好发年龄为65～75岁［2］。大多数PSC患者就诊时已处于晚期，丧失手术治疗机会，且PSC对传统放化疗不敏感，治疗难度大。PSC 中位生存期为10个月，5年生存率为15%［3］。

　　本病例虽原发于肺，然病理属肉瘤。肉瘤归属于中医的筋瘤、血瘤、肉瘤、脂瘤等疾病范畴。肉瘤之起病，多因起居不当、或饮食不节、或七情内伤等，复感六淫之邪，致经脉闭阻、邪毒蓄积、气滞血瘀、痰凝成核而发病。林丽珠教授认为痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的主要因素。本病初起多见气滞、痰凝、血瘀，气血痰交阻，郁而化热，常表现为痰瘀互结或热毒蕴结之象；疾病发展，邪毒炽盛，热邪伤阴，正气受损，故可见津亏热结或气虚痰瘀之征；病至后期，邪客日久，导致五脏六腑俱损、气血阴阳俱虚，此时多以虚证为主，可见气阴两虚、气血两虚、肝肾阴虚等证。因而在治疗上以行气化痰、祛瘀解毒为法，并根据疾病不同阶段的正邪消长关系，辅以健脾补气、益气养阴等治疗。

　　本例患者初诊时以咳嗽咯黄痰为主，为邪毒积聚，肺失宣降，痰气互结，郁而化热，故咳嗽，咯痰色黄；热灼血络，损伤络脉，迫血妄行，故痰中带血丝；肺失宣降，津液失布，气机不畅，故口干口苦，胸闷；热毒伤阴，心阴不足，故夜寐难安；舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，皆为痰热阻肺之表现。同时兼有疲倦乏力，纳呆等脾虚气滞的表现。因而治疗上以清热化痰，宣肺止咳为主，兼以健脾行气，养心安神。方中陈皮、法夏、浙贝母、桔梗、竹茹、苦杏仁清热化痰，理气止咳；山慈菇、半枝莲、龙葵草、猫爪草、肿节风、红豆杉解毒散结；茯苓、薏苡仁、鸡内金健脾化湿；酸枣仁、合欢花养心安神；瓜蒌皮理气宽胸。

　　至二诊时，患者痰热之证明显减轻。然病至中期正气日渐耗散，加之反复化疗，损伤脾胃，致脾气虚之证加重，宜攻补兼施。故而在原方基础上去浙贝母、瓜蒌皮、合欢花，加党参、白术、预知子、黄芪加强健脾益气之力。三诊时，患者主要表现为咯血、疲乏。考虑与安罗替尼的毒副反应相关，结合患者面色，舌脉，辨证为脾虚痰湿证，治疗上以健脾益气、理气化痰为主，在前方基础上，去山慈菇、半枝莲、肿节风等清热解毒之品，加仙鹤草、白及、当归以补血养营、收涩止血。纵观本病例，在肿瘤的发展过程中，邪正盛衰随疾病分期及治疗阶段的不同而变化。林教授以动态的辩证思维，及时调整扶正与祛邪的关系，通过准确的处方用药，减轻了患者的症状，延长了生存期。

　　原发于肺部的肉瘤，按肉瘤治疗，首选手术。该患者发现时肿瘤较大，侵犯胸膜及淋巴结，无法手术，按软组织肉瘤方案化疗，疗效不佳。安罗替尼是近年来批准用于肉瘤的抗血管类靶向药物，本患者使用后出现了显著的疲倦乏力，同时伴有咯血。中医药的治疗，可以起到增效减毒的作用，此例中西结合治疗，取得了良好疗效。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　[1] Shum E,Stuart M,Borczuk A,et al．Recent advances in the management of pulmonary sarcomatoid carcinoma［J］.Expert Rev Respir Med,2016,10(4):407-416．

　　[2] OUZIANE I，BOUTAYEB S，MＲABTI H，et al．Sarcomatoid carcinoma of the lung: a model of resistance of chemotherapy［J］．N Am J Med Sci,2014,6(7):342－345．

　　[3] MANEENIL K，XUE Z，LIU M，et al．Sarcomatoid carcinoma of the lung: the Mayo clinic experience in 127 patients［J］．Clin Lung Cancer, 2018, 19(3):e323－e333.

　　附：我院治疗前后CT前后对比