【以案说医】林丽珠：解毒祛瘀、补肺益肾法治疗晚期肺癌

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　郭某某，男性，时年67岁，2020年8月31日初诊。

　　发病过程：患者2020年7月31日因“左侧头痛1月”至我院查颅脑CT示：左侧大脑半球多发结节（较大约27mm×22mm）并周围大片水肿，考虑脑转移瘤。胸腹部CT示：右肺下叶内基底段纵隔旁占位，考虑肺癌，并右下肺内基底段阻塞性肺不张，双肺多发转移瘤。双侧肺门、纵隔及双侧锁骨上窝多发淋巴结转移。心包少量积液。颅脑MR：结合病史考虑脑内多发转移瘤，右侧额骨强化结节，考虑转移可能。行纤维支气管镜穿刺活检示：肺低分化腺癌。免疫组化示：瘤细胞CK7(+), TTF-1(+), NapsinA(+), CK20(-), P40(-), ALK(-), PD-L1(+约8%)。基因检测结果：EGFR 21号外显子L858R突变。2020年8月23日开始予达可替尼联合贝伐珠单抗靶向治疗。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者神清，精神可，无头痛，活动后偶有头晕，偶有反酸，无呕吐，四肢稍乏力，可缓慢行走，偶有咳嗽咳痰，无发热恶寒，无胸痛气促，无腹痛腹泻等症状，纳一般，眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦滑。

　　既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等病史，吸烟30余年，日一包，已戒烟。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：右肺低分化腺癌双肺、脑内、淋巴结多发转移（T4N3M1c，ⅣB期）。

　　中医诊断：肺癌病。

　　证属：毒瘀互结、肺肾亏虚。

　　治法：解毒祛瘀、补肺益肾。

　　处方：

　　山慈菇15g、半枝莲15g、龙葵15g、桔梗10g、南方红豆杉6g、壁虎5g、僵蚕10g、地龙10g、仙鹤草30g、桃仁10g、土鳖虫5g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、栝楼皮15g、鳖甲20g、女贞子15g、墨旱莲15g、甘草6g。每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2020年9月30日

　　患者2020年9月24日复查CT及MR评价疗效：部分缓解（PR）；继续达可替尼 + 贝伐珠单抗注射液600mg治疗。刻诊：咳嗽咳痰、乏力症状较前好转，服用靶向药后出现腹泻，偶有气喘，行走后加重，纳一般，眠可，小便调，大便一日4~5次，水样便。舌暗，苔薄白，脉弦滑。

　　辨证为肺脾气虚兼夹湿邪，继续以前方加减，去鳖甲、栝楼皮、女贞子、墨旱莲，加用党参、白术、茯苓、白扁豆加强健脾益气祛湿，加藿香、葛根升阳化湿，肉豆蔻温补脾肾。

　　处方：

　　山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、仙鹤草30g、燀桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、肉豆蔻10g、甘草6g。每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。

　　复诊：2020年10月21日

　　患者刻诊：夜间阵发性干咳，无咯血，无胸闷胸痛，鼻腔少量出血，右胸部不适，双下肢乏力，纳差，眠可，腹泻，日2~5次，无头晕头痛、恶心呃逆、腹痛等不适。舌暗，苔薄白，脉沉。

　　辨为脾肾阳虚证，上方去仙鹤草，加薄树芝、补骨脂，以增强补肺益肾、和胃健脾、安神定志、补肾健脾之功。

　　处方：

　　山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、肉豆蔻10g、桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、薄树芝15g、补骨脂15g、甘草6g。每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。

　　2020年10月22日行达可替尼45mg+贝伐珠单抗0.6g靶向治疗。

　　【再诊】2020年11月12日

　　患者刻诊：便后肛门滴血，每次约2ml，伴腹胀，无腹痛，稍疲倦乏力，纳一般，眠可，小便调，舌暗，苔薄白，脉滑。针对患者服用靶向药后出现的消化道不良反应。予前方加当归、鸡血藤活血补血，仙鹤草、白及收涩止血，川楝子疏肝止痛，栝楼皮清热化痰，黄芪补益肺气，薏苡仁、白茅根、泽泻健脾祛湿。

　　处方：

　　山慈菇15g、川楝子15g、桔梗10g、肿节风15g、薏苡仁30g、燀桃仁10g、山药30g、当归10g、黄芪30g、甘草6g、白茅根15g、仙鹤草30g、茯苓25g、栝楼皮15g、白及30g、白术15g、鸡血藤30g、泽泻15g。每日1剂，水煎煮250-300ml，饭后一次温服。

　　药后诸症均减，2020年11月23日复查颅脑MR及CT，疗效评估：SD。

　　患者2020年11月24日起继续中西医结合治疗，至2021年6月25日复查胸部CT提示PD。2021年6月29日再行穿刺活检术病理示：低分化腺癌改变。送基因检测：未发现基因变异。2021年7月27日用含铂两药化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗，并配合中医药治疗以增效减毒。

　　随访至2021年9月18日，患者一般情况可，少汗咳嗽，时有咳出白痰，右胁肋少许麻木疼痛，其余无特殊不适，纳眠可，二便调，KPS评分80分，至今已生存期19个月。

　　【按语】

　　肺癌是恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一，其病死率在所有肿瘤中位居第一[1-2]。肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类，85%的肺癌患者被确诊为NSCLC，而这其中，肺腺癌又占据了大部分[3-4]。肺癌最常见的远处转移为脑转移，据统计，40%-60%的肺腺癌患者会发生颅内受累，更有10%的患者在首诊时即出现[5-6]。

　　林丽珠教授认为，肺癌之病机主要为痰、瘀、毒、虚，主张治疗上要扶正和祛邪相结合。扶正注重健脾益气、补益肺肾，调整气血阴阳平衡；祛邪重在化痰、祛瘀、解毒。肺癌的治疗应将辨证、辨病、辨症相结合：①辨病：益气除痰法是肺癌的主要治则，而抗癌中草药的合理使用可以攻毒抑瘤，抑制肿瘤细胞复发及扩散。益气除痰方（组成为党参、茯苓、地龙、僵蚕、枳壳、浙贝、土鳖虫、桃仁等）为基本方的基础上，选取数味抗肿瘤中草药以解毒抗癌，如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、龙葵、红豆杉、露蜂房、白英草、仙鹤草等。②辨证：临证时需辨明虚实、分清标本。肺癌的辨证为本虚标实，本虚为肺脾气虚、肺肾阴虚，标实为痰、热、瘀、毒互结，由此分为脾虚痰湿证、气阴两虚证、肺郁痰瘀证、阴虚痰热证。脾虚痰湿型用益气除痰方为基础方加黄芪、薏苡仁等；气阴两虚证加太子参、百合、麦冬、生地黄、玄参、玉竹；肺郁痰瘀证加法半夏、全瓜蒌、北杏仁；阴虚痰热证加沙参、天冬、竹茹等。③辨症：临床上不应拘泥于某一个证型，而是根据患者病情的需要，灵活化裁，选取符合当前症状的汤药，对症处理，如出现胸水、胸部满闷、呼吸气促者加葶苈子、车前子等；胸胁疼痛者加桃仁、莪术等；咯血者加白及、藕节炭等；脑转移致头痛、头晕甚至昏迷者加全蝎、石菖蒲等。

　　本例患者就诊时已为肺癌晚期，伴双肺、脑多发转移。初诊时以咳嗽、气促、乏力为主，伴有头晕、记忆力减退等，舌暗，苔薄白，脉弦滑。四诊合参，辨病当属毒瘀互结、肺肾亏虚，治以解毒祛瘀、补肺益肾为主，方用益气除痰方为加减，方中山慈菇、半枝莲、龙葵、南方红豆杉清热解毒，仙鹤草解毒补虚，栝楼皮清热化痰，壁虎、僵蚕、地龙化痰通络，杏仁宣肺化痰，桃仁、土鳖虫攻坚破积，桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，炒酸枣仁养心安神，醋鳖甲滋阴潜阳，女贞子、墨旱莲滋阴补肾，取金水相生之意，甘草既可以调和诸药，同时可减轻药物对正常机体的毒性作用。经治疗后患者症状改善，然使用靶向药后出现了泄泻症状，辨患者又添脾虚湿盛一证，遂增加健脾祛湿之药。整个治疗过程，重在从肺、脾、肾三脏着手，补肺而充卫气，补脾而土生金，补肾而固根本，并随证灵活处方，多法并用。此患者肺癌晚期一线治疗予靶向治疗，联合中医药辨证治疗，无进展生存期达8.7个月。进展后二线治疗予化疗联合靶向治疗，仍继续中医药辨证治疗，改善了症状，提高了生存质量，总生存期达到19个月。

　　林丽珠教授强调，中医药在肿瘤治疗中一个重要的作用就是减毒增效。针对患者服用靶向药后出现的消化道症状，随证加减，使得患者在保证肿瘤治疗效果的同时获得更好的生活质量。

　　附：影像

　　2020年8月5日颅脑MR：结合病史考虑脑内多发转移瘤，右侧额骨强化结节，考虑转移可能，建议随诊复查。

　　2020年9月24日MR：1.结合病史考虑脑内多发转移瘤，整体较前缩小，右侧额骨强化结节，较前略缩小，考虑转移可能，建议随诊复查。

　　【郑重申明】

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　参考文献：

　　[1]林丽珠,肖志伟,张少聪.中医治肿瘤理论与验案[M].北京:中国中医药出版社，2016:137.

　　[2]Zheng Rongjiong,Guo Dina,Dong Yongquan,Wang Mingming,Hu Meiling,Ren Yifeng. Prognostic Factors and Prediction of Survival for Patients with Brain Metastases of Lung Adenocarcinoma.[J].Journal of Nippon Medical School=Nippon Ika Daigaku zasshi,2021,88(4):319-325.

　　[3]Faria Nasim,Bruce F. Sabath,George A. Eapen. Lung Cancer[J].Medical Clinics of North America,2019,103(3):463-473.

　　[4]Lemjabbar-Alaoui Hassan,Hassan Omer Ui,Yang Yi-Wei,Buchanan Petra. Lung cancer: Biology and treatment options.[J].Biochimica et biophysica acta,2015,1856(2):189-210.

　　[5]Leo J. Schouten M.D., Ph.D.,Joost Rutten M.Sc.,Hans A. M. Huveneers M.Sc.,Albert Twijnstra M.D., Ph.D.. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma[J].Cancer,2002,94(10):2698-2705.

　　[6]Xiao Ding,Honghai Dai,Zhouguang Hui,Wei Ji,Jun Liang,Jima Lv,Zongmei Zhou,Weibo Yin,Jie He,Luhua Wang. Risk factors of brain metastases in completely resected pathological stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer[J].BioMed Central,2012，7(1):119.