【以案说医】王小云：用药如用兵治疗复发性卵巢癌案

　　▲王小云广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　某某，女性，时年46岁，2018年6月29日初诊。

　　发病过程：患者2015年因“左卵巢浆液性乳头状腺癌（Ⅳ期））”于外院行腹式全宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术，术后予TC方案化疗6个疗程，过程顺利。后期间出现腹胀便秘等不适，予对症处理后好转，2018年4月患者因腹胀症状加重伴少尿入院，期间完善全腹核磁共振（MR）提示大量腹水，腹腔及远处肝转移，再次行TP方案化疗3个疗程，化疗后患者仍明显腹胀，并伴大量腹水，多次放腹水及其他多种治疗均未效。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者精神萎靡，形体极度消瘦，面色萎黄，黯滞无华，下唇乌黑，腹部膨隆，半卧于床，行走困难，不欲饮食，仅进食粥水，纳食饮水后气逆欲呕，寐不安，大便不通，4~5天一行，小便量少。舌质淡紫，苔浊黄白相间。人迎脉细弱，趺阳脉难以触及，寸口脉有力，太溪脉沉细。

　　妇检：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合良好，残端柔软，盆腔左侧可扪及一直径约7cm质硬肿物，活动欠佳，无压痛，盆壁未及明显异常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：臌胀；卵巢癌。

　　证属：脾肾两虚，湿瘀互结。

　　治法：治以大建中州，益气扶正为主，行气通腑，利水化湿。

　　处方：方用实脾散加减。

　　熟附子（先煎）15克、干姜30克、北黄芪120克、白术60克、仙鹤草50克、大腹皮25克、厚朴15克、薏苡仁50克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年7月8日

　　服药第3天大便每天3~4次，量多气臭，精神明显好转，面现光泽，下唇乌黑消退，上唇稍红润，胸闷明显减轻，偶有咳嗽，语声有力，小便量增多，腹部膨隆减轻，腹胀痛感明显减轻，按之较柔软，腹围较前明显缩小72cm（原76cm），腹壁青筋消失，行走自如有力。胃纳增强，能进食少量米饭，睡眠好转，大便通畅，黄软成形，日一行。舌质淡紫，苔薄黄。人迎脉稍有力，趺阳脉较前有力，寸口脉有力，太溪脉稍有力。余查体大致同前，故处方。

　　处方：

　　熟附子（先煎）15克、北黄芪60克、大黄（后下）10克、高良姜15克、枳实15克、肉桂（焗服）10克、白术60克、厚朴30克、薏苡仁100克。14剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

　　三诊：2018年7月22日

　　药后患者神清，精神可，面色淡红有华，上唇较前红润，语声有力，情绪乐观，言谈甚欢，无胸闷咳嗽，四肢温暖，腹部稍许膨隆，腹围继续缩小（70cm），行走自如。饮食、睡眠、大小便均可。舌质红苔薄黄，诸脉皆平有力。未见明显腹腔积液。CEA及CA125均明显下降，续予守前方调理。

　　随访：电话随访至2018年12月，患者病情稳定，无特殊。

　　【按语】

　　辨证思路：王小云教授认为，疾病过程，从正邪关系来说是正气与邪气相互斗争的过程，本案患者罹患癌肿已久，久战难攻，正虚邪盛，气滞、血瘀交阻，水停腹中，终致臌胀，故面色暗滞、腹大如鼓、腹部青筋暴露、二便不通；但其真正核心病机为正气大虚，脾胃溃败，生化乏源，从而腑气不通，水饮不化。此敌强我弱之势，不宜再行攻伐，当全力防守，计以逸待劳。

　　治疗经验：王小云教授指出，此时敌强我弱，因辨证施治，不可擅用古方中三棱、莪术等攻伐之品而犯“虚虚实实”之戒，反之以软坚代攻伐，以化湿代利水，譬之愚公移山，消臌胀于不觉，实明修栈道暗度陈仓之义。故治疗当以大建中州，益气扶正为主，佐以行气通腑，利水化湿。临证当晓兵法，知其理，灵活运用方能旗开得胜。方中重用黄芪、白术来大建中州，健脾益气，脾气健而胃气生，气血生化有源，诸脏得以濡养，调节水液功能渐复，“气行则水行”；干姜主入脾胃而长于温中散寒、助运脾阳；熟附子温肾助阳，温化水饮，同时火（肾阳）生土，也有助于温运脾阳，同时肺与大肠相表里，腑气通则肺主宣降、通调水道功能正常。佐以厚朴、大腹皮宽中行气，助行气通腑、行气化水，薏苡仁健脾渗湿，仙鹤草具有补虚、利湿、化瘀之功。全方诸药配伍，辛温并用，消补兼施，以补为主，共奏益气扶正、行气化水之功。

　　临证体会：卵巢恶性肿瘤的腹腔转移常伴有肿瘤性腹水，患者常消瘦或恶病质等，生存质量低，给患者的生活带来极大苦恼。大量研究证实，在现代治疗手段的基础上，综合中医药等治疗，在改善其临床症状、提高生活质量、延长生存期、延缓复发转移及减轻放疗及化疗的不良反应等方面具有显著疗效。王师精研《黄帝内经》《医学源流论》等学术经典，对“用药如用兵”理论见解深刻，治疗妇科疑难疾病特别是卵巢过早衰老、恶性肿瘤等疾病得心应手，疗效甚佳，现将其经验进行总结，以便共同学习和探讨。

　　【郑重申明】

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■