【以案说医】王小云：五行辨证治疗妇科肿瘤案

　　▲王小云广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　某某，女性，时年74岁，2015年7月22日初诊。

　　发病过程：患者因"腹胀，行走困难伴下肢肿胀2天"就诊。既往：患者因2015年1月因子宫内膜癌于我院行腹腔镜下子宫全切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腔粘连松解术，术后病理：(全子宫)子宫内膜样腺癌；病理学分期：T1bN0Mx［FIGOIB］，术后行阴道后装放疗25次。

　　辅助检查：(2015年7月20日我院)三大常规、生化、凝血功能、血沉、降钙素原、C反应蛋白、双下肢静脉彩超均正常；全腹MＲ平扫+增强：(子宫内膜癌术后、放疗后)对比2015年5月13日MＲ片：1、子宫及双附件术后缺如，未见明确肿瘤复发征象，建议随访复查；2、盆底筋膜增厚，双侧盆壁、骶前及前下腹壁内散在条片状T2压脂高信号，膀胱壁及直肠肠壁普遍增厚，均考虑放疗后改变，与前片比较大致相仿；3、盆腔少量积液，大致同前；4、双侧腹股沟区多发淋巴结，较前缩小；5、肝脏多发囊肿，右肾小囊肿合并出血；6、右侧肋胸膜局部增厚。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者神清，面色晦暗，情绪急躁，下腹胀痛，少许腰酸，行走困难，双下肢肿胀，以右侧为甚，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔薄滑，左关脉弦而沉细，右脉细。

　　查体：腹软，腹阴部轻微肿胀，肤温正常，双下腹压痛，轻反跳痛，双下肢肿胀，以右侧为甚，未见凹陷性水肿，皮肤颜色偏暗。

　　妇检：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合良好，残端柔软，左侧盆壁偏胀，余盆壁未及明显异常。

　　三合诊：直肠表面欠光滑，指套未见血染。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：子宫内膜癌；肢肿。

　　证属：肝肾阴虚，气滞瘀阻。

　　治法：治以滋养肝肾，行气化瘀消肿。

　　处方：

　　枸杞子30克、当归10克、茯苓35克、山萸肉25克、白芍15克、木香(后下)10克、降香(后下)10克、苍术15克。14剂，水煎服；配合服用中成药养阴舒肝胶囊每次4粒，每日3次；并予中医情志治疗。

　　【随诊过程】

　　二诊：2015年8月5日

　　药后精神明显好转，矢气增多，腹胀及下肢水肿基本消失，可从事轻微家务劳动。后因外出游玩淋雨后出现高热，自行服药退热后出现胸膈胀满，如物隔阻，双下肢皮肤紧绷，肿胀无力，无法行走，须家属搀扶就诊，患者神清，精神疲倦，面色晦暗，肌肉酸痛，纳眠差，二便调。舌淡暗，苔白，脉沉细无力。查体大致同前。予完善相关检查后未见异常，故处方为：熟附子（先煎）50g、干姜50g、肉桂（焗服）5g、黄芪30g、党参30g、白术30g、熟地15g、黄精15g。余治疗同前。

　　三诊：2015年8月20日

　　药后患者行走活动自如，后因家务琐事后与人争执后出现情绪波动，经情志治疗后情绪明显好转，现患者基本恢复正常生活，面色有华，口唇红润，腹胀痛缓解，四肢温暖，饮食、睡眠、大小便均可。查体大致同前，故处方为：黄芪60g、党参30g、白术30g、陈皮15g、当归10g、桃仁10g、川芎10g、赤芍10g。服14剂后，诸症消失，并嘱其临摹书法，不适随诊。

　　随访：电话随访，患者无不适，定期复查未见明确复发征象。

　　【按语】

　　辨证思路：王小云教授认为，患者初诊时系肿瘤根治术及辅助放疗后，有形邪毒已除，加之患者为绝经后女性，年过七七，正气亦虚损，肾气衰，水生木，肾水亏虚无以滋养肝木，故发为肝肾不足；加之病患素性执拗，肝失条达，肝郁气滞，气机运行不畅，导致血液运行障碍，致局部组织血液循环障碍，瘀血内阻，血运不畅，阻滞经络，故发为下肢肿胀，并见舌淡暗，左关脉弦而沉细，并触诊左侧盆腔偏胀，故辨证为肝肾阴虚，气滞瘀阻。

　　治疗经验：王教授认为，本病的病位在胞宫、卵巢，属冲任二脉所主，可涉及诸脏，主要病机为冲任受损为本，肝肾亏损，气滞、血瘀等病邪聚于局部为其标，属由虚致实、虚实夹杂、虚实转化的疾病。王师指出，本患者初诊时辨证为肝肾阴虚，气滞瘀阻，治以滋养肝肾，行气化瘀消肿而奏效。后患者冒雨涉寒后大伤阳气，病性属虚，故方中熟附子、干姜、肉桂温阳，黄芪、党参、白术温阳益气以扶助正气，全方以温补为主，为防太过温燥，加熟地黄、黄精补血养阴，使阴阳转化有常。后来患者又因琐事致肝气郁结，暴怒伤肝，肝失疏泄，久病成瘀，再发为有形毒邪阻滞，加之术后本已正气不足，病性属虚实夹杂，故以养虚与祛瘀并重。方中黄芪、党参、白术、陈皮益气健脾，使补而不滞；当归、桃仁、川芎、赤芍活血祛瘀，驱邪外出，但驱邪时间不宜过长，以防伤正。同时对患者进行语言疏导让患者更好地宣泄情感，肝气得疏，气机升降有常，心理暗示激发潜意识，积极面对生活，患者生活质量得到显著提高。

　　临证体会：王小云教授从事中医药治疗妇科疾病30余年来，对运用五行之间的生克乘侮规律有独到见解，同时强调用药轻灵精练，临证施治往往立竿见影，药到病除，其对于妇科肿瘤的诊治深受广大病患及同仁推崇，中医药作为妇科肿瘤的辅助治疗措施之一，在增强其治疗效果、减轻其毒副反应、预防肿瘤复发转移以及改善患者生活质量等方面有其独特优势。

　　【郑重申明】

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■