【以案说医】王小云：针药并用治疗更年期崩漏案

　　▲王小云广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　谢某某，女性，时年46岁，2014年3月21日初诊。

　　发病过程：患者因“不规则阴道出血19天”就诊。患者13岁初潮，平素月经规律，周期30天，经期5～6天，痛经(+)，血块(+-)，经前乳胀，近期工作劳累。上次月经：1月31日，末次月经：3月3日，色暗红，夹血块，前3天阴道出血量色质如既往月经，第4～6天月经量明显增多，每天用卫生巾10片，湿2/3，色暗红，至今19天月经淋漓不净，当地医院就诊，予裸花紫珠片口服后阴道出血未止，为求治疗慕名求诊。查妇科彩超：子宫增大(79mm×51mm×58mm)，内膜5mm，宫腔见少量积液5mm(考虑积血)，右附件区囊性包块48mm×33mm，左附件未见明显异常，血常规：白细胞4.89×109/L，中性粒白细胞百分比60.4%，红细胞3.91×1012/L，血色素63g/L。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者现神清，精神疲倦，乏力，面色苍白，少许头晕，无头痛，阴道出血量多，色暗红，夹血块，无发热恶寒，少许胸闷心悸，无腹胀腹痛，无腰酸，纳一般，眠可，二便调。舌淡暗、苔薄白，脉芤细。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：崩漏。

　　证属：脾肾两虚血瘀。

　　治法：健脾补肾、化瘀止血。

　　处方：归脾汤加减。

　　炙黄芪120克，熟地黄、炙甘草、干姜各30克，熟附子(先煎)、白术、当归、桑叶各15克，肉桂(焗服)10克，2剂，以水500mL文火煎取150mL，分2次温服。针刺双侧断红穴，每天2次，每次留针15min；艾灸双侧隐白、大敦穴，每天2次，每次20min。

　　【随诊过程】

　　二诊：2014年3月22日

　　患者服中药第二天阴道出血明显减少，服中药2剂阴道出血干净，守方续服3剂，患者一直无阴道出血，3月26日给予炙黄芪120克，熟地黄、炙甘草各30克，白术、当归、桑叶各15克，带药7剂出院。

　　随访：随访至2016年3月20日，月经基本正常，周期24～35天，经期4～7天，量不多，每3个月复查一次妇科B超，提示右附件囊肿未见明显增大。

　　【按语】

　　辨证思路：王小云教授认为更年期崩漏常常以脾肾虚为本，血瘀为标，由于脾肾气虚，无力推动血行，瘀血阻滞胞宫，新血不得归经，溢于脉外，遂成崩漏。

　　治疗经验：本例患者年近七七，肾气渐虚，加之近期劳累，脾气大伤，气不摄血，故暴崩而下，阴血骤亡，气随血脱，故精神疲倦，乏力，面色苍白；气血两虚，清窍失于濡养，故头晕；心血不足，无力鼓动血脉，故胸闷心悸；亡血失津，脉道失充，故见芤脉；阴不足则易生内热，故见数脉。方中以黄芪、白术益气升提；熟地黄、桑叶养血滋阴益肾；当归补血活血，全方似无止血，而在于补血、补气，因阴血暴崩，血已尽去，有形之血不能速生，而无形之气所当急固，所以不先补血而先补气，用大量健脾益气之品扶助正气。傅青主云：“单补气则血又不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生”，患者脾肾亏虚多致下元虚冷，故用肉桂和干姜，用温煦的药物振奋肾阳，取“少火生气”之意，使阳气充足，命门之阳气旺盛，补先天以益后天，脾土得到肾阳的温煦，生化气血的功能健旺、统摄气血的功能恢复，同时血得温则行，瘀血得去，新血归经，故能止血。断红穴，属经外奇穴，针刺断红穴可使经气相通，针感上行至肩，经气通畅而升提，患者自觉有气直窜至肘，顺经气而回，使经气得回则血止，加强止血之力。隐白穴为足太阴脾经之井穴，大敦为肝经井穴，井穴是阴阳交会的部位，艾灸隐白、大敦二穴，共奏收敛止血之功。

　　临证体会：更年期崩漏是因妇女更年期卵巢功能减退，排卵功能障碍，子宫内膜不规则增生、脱落，导致异常子宫出血。王教授认为更年期崩漏虽病因多端，病机复杂，但其根本乃脾肾两虚血瘀，冲任失于固摄，临床当望闻问切，四诊合参，辨明病机，治疗时“塞流”、“澄源”、“复旧”三法当联合应用，澄源贯穿治疗之始终，于补阴之中行止崩之法，叶桂云“留得一分自家之血，即减一分上升之火”，如病重势急，当中西医结合，针药并用，以止血防脱。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■