【以案说医】王小云：养虚祛瘀法治疗薄型子宫内膜致胚胎反复着床失败案

　　▲王小云广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　张某某，女性，时年38岁，2014年10月27日初诊。

　　发病过程：患者已婚2年余，同居未避孕至今未孕。2013年5月HSG提示右侧输卵管积液，左侧输卵管阻塞，2013年7月行腹腔镜下输卵管通液术，提示双侧输卵管通而不畅，腹腔探查提示盆腔粘连。术后行常规促排卵4个周期未妊娠。2014年2月行体外受精－胚胎移植，移植2个优质胚胎，着床失败，2014年5月行冻融胚胎移植3个优质胚胎，着床失败，2014年8月行FET移植1个优质胚胎，着床失败，尚存冻胚1枚。患者平素月经周期规律，月经量少，色黯红，伴有血块，乳房胀痛，腰酸。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者末次月经(LMP)：2014年10月9日，2天干净，量少色黯，伴血块，乳房胀痛，下腹部冷痛喜热饮，腰酸。患者形体消瘦，面色泛青，面部散在斑点，平素畏寒，以手触之下腹部冰凉，肢体疲倦，纳可，二便调，舌黯，舌底静脉迂曲，苔薄白，脉沉涩。

　　辅助检查：2013年5月输卵管造影提示：右侧输卵管积液，左侧输卵管阻塞。2014年8月13日(D2)性激素6项提示：符合卵泡期激素水平。2014年9月2日B超(D20)：子宫内膜厚度为5mm。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：原发性不孕症；薄型子宫内膜。

　　中医诊断：不孕症；月经过少。

　　证属：本属肝肾亏虚，标属寒凝血瘀。

　　治法：滋补肝肾，散寒活血。

　　处方：四物汤合失笑散加减。

　　当归15克，川芎10克，熟地15克，蒲黄15克，五灵脂15克，炮姜30克，肉桂(焗服)5克。14剂，1剂/天，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2014年11月11日

　　患者诉服药3剂后小腹冷痛即明显缓解，LMP：2014年11月7日，4天干净，量较之前明显增多，色红，夹有少量血块，乳房胀痛明显改善。现形体消瘦，面色晦黯，纳眠可，二便调，舌黯苔薄白，脉沉。

　　药用：熟地30克，当归15克，白芍15克，川芎10克，菟丝子30克，肉苁蓉15克，枸杞子30克，紫河车10克，肉桂(焗服)5克。14剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

　　随访：服药后，精神好转，纳眠可，面色红润有光泽，二便调，守此方随证加减，治疗3个月。2015年2月9日查B超(D11)：子宫大小正常，内膜厚度为8.5mm。2015年2月18日查B超(D20)：子宫大小正常，内膜厚度为9mm。建议患者移植尚存冻胚，2015年3月行FET后获得妊娠，孕50天B超提示：可见宫内活胎。

　　随访：随访至2016年3月，顺利分娩一男婴，发育正常。

　　【按语】

　　辨证思路：王小云教授认为，本病病位在胞宫，胞宫胞脉与肾相通，胞络皆系于肾。肾为先天之本，藏精、主生殖。女子以肝为先天，肝肾同源，肝藏血，精血亦同源，故胞宫胞络及胚胎需要肾精及肝血的濡养。胞宫胞络受到气机的阻滞及寒湿、湿热的侵袭，影响了气血运行，形成旧血，“旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”，阻碍子宫内膜的发育，形成薄型子宫内膜，胚胎难于顺利着床，久则反复着床失败。本病例中患者肝肾亏虚为本，寒凝血瘀为标导致子宫内膜发育不良，形成薄型子宫内膜，出现胚胎反复着床失败。

　　治疗经验：王小云教授指出，治疗上，以温经散寒为主，兼顾养虚固本。处方上采用四物汤减去白芍，加失笑散(蒲黄、五灵脂)活血化瘀，炮姜、肉桂温经散寒。二诊时寒邪已散，本虚之证仍在，治疗当着重养虚固本，采用熟地黄、菟丝子、肉苁蓉等补肾精益肾阳；白芍、枸杞子柔肝养血；当归、川芎行气活血，使得诸药补而不滞；又以紫河车促进阴精的生长，培补内膜；酌加少量肉桂温经暖宫，鼓动阳气促进内膜增长。

　　临证体会：薄型子宫内膜所致胚胎反复着床失败是辅助生殖技术中的疑难疾病，是降低临床妊娠率的重要原因之一。传统中医药在促进子宫内膜发育，提高妊娠率和活胎率率具有明显的特色与优势，王小云教授结合自己多年的临证经验，提出本虚夹瘀是该病的核心病机，通过养血祛瘀，标本兼顾，辨证施治，临床收到了满意的治疗效果。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■