【以案说医】王小云：“三因制宜”辨治女性不孕症案

　　▲王小云广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　李某某，女性，时年38岁，2014年10月27日初诊。

　　发病过程：患者婚后同居未避孕未孕2年。既往月经周期规律，月经量少，色黯红，伴有血块，腰酸，末次月经：2014年10月9日，2天干净。2014年5月行IVF移植2个胚胎失败（稽留流产），2014年9月行FET移植3个胚胎失败。2014年8月因子宫内膜菲薄取消FET周期。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者面色偏黄，双颊散在斑点，情绪烦躁，易焦虑，乳房胀痛明显，睡眠欠佳，入睡困难，易惊醒，纳呆，大便偏烂，舌黯舌底静脉迂曲苔白厚腻，脉沉滑。

　　辅助检查：2014年9月1日B超(D19)：子宫内膜厚度为5mm；2014年8月28日B超(D15)：子宫内膜厚度为4mm；2013年5月输卵管造影提示：右侧输卵管积液，左侧输卵管阻塞。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：女性不孕症；月经失调。

　　中医诊断：不孕症；月经过少。

　　证属：脾肾不足，湿瘀互结。

　　治法：健脾补肾，调经助孕。

　　处方：开郁种玉汤加减。

　　当归10克，香附10克，茯苓10克，三七片10克，没药10克，益母草15克，佩兰10克，车前子15克。7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。并劝之以良言，行情志治疗3疗程。

　　【随诊过程】

　　二诊：2014年11月5日

　　药后，患者诉焦虑症状好转，近日饮食辛辣后咽痛，无痰，睡眠欠佳，易惊醒，纳可，二便调，舌黯舌底静脉迂曲苔白稍厚，脉弦滑。

　　处方：白术15克，党参15克，香附10克，当归15克，白芍15克，川芎10克，粉萆薢15克，板蓝根15克。14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

　　三诊：2014年11月24日

　　患者末次月经：2014年11月11日，3天干净，量偏少，色黯红，夹有血块。患者诉药后心情好转，咽痛消失，睡眠欠佳，易惊醒，面色萎黄，纳可，二便调，舌黯舌底静脉迂曲苔薄白，脉沉细。

　　处方：当归25克，熟地15克，川芎15克，肉苁蓉15克，白术15克，炙黄芪30克，艾叶15克，肉桂(焗服)5克。14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

　　四诊：2014年12月9日

　　患者诉，经期4天干净，经量较之前增多，色黯红，夹有血块。现睡眠欠佳，易惊醒，面色萎黄，纳可，二便调，舌黯舌底静脉迂曲苔薄白，脉沉。

　　处方：熟地30克，当归15克，川芎10克，肉苁蓉15克，小茴香15克，肉桂(焗服)10克，菟丝子30克，紫河车15克。14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

　　五诊：2015年1月5日

　　患者述末次月经：2015年1月3日，现经期第3天，量色可。睡眠改善，经前经期疲乏，舌淡红苔薄白，脉滑细。

　　方药：白术15克，党参15克，炙黄芪30克，肉桂(焗服)5克，当归10克，川芎10克，黄精30克，菟丝子30克。14剂，每日1剂，水煎服。

　　六诊：2015年2月14日

　　患者述末次月经：2015年1月30日，5天干净，经量经色可。纳眠可，面色红润有光泽，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。2015年2月9日查B超(D11)：子宫大小正常，内膜厚度为8.5mm，右侧卵巢见发育卵泡(14mm×12mm)。2015年2月14日查B超(D16)：子宫大小正常，内膜厚度为7mm，右侧卵巢已排卵。

　　随访：继续中药调理，同时建议患者行FET，患者于2015年9月行FET，并妊娠成功，正常分娩健康女婴。

　　【按语】

　　辨证思路：王小云教授认为，本案中患者因子宫内膜菲薄，行IVF－ET3次均失败，对患者造成很大的精神压力。王教授认为此病机为脾肾不足为本，气郁、湿滞、血瘀为标。

　　治疗经验：王小云教授指出，治病分缓急，患者初诊时标实之证明显，若急于补虚，重用温补滋腻之品，必当加重邪实之患，故治疗当以驱邪为先。首诊，患者表现为一派“标实”之证，此时辨证为肝郁脾虚；患者因情志不舒致肝失疏泄，肝气郁结则湿毒不化，湿困脾土致脾失健运，则表现为情绪烦躁，易焦虑，乳房胀痛，大便偏烂；治疗上当“急则治其标”，方药以开郁种玉汤加减。方中以当归、三七片、益母草活血化瘀，茯苓、佩兰、车前子健脾渗湿，香附、没药行气活血，使疏而不滞；同时应用五行生克胜复理论，配合情志相胜疗法，以疏肝理气，调达心脾，养心安神。

　　二诊中，患者标实已清，唯嗜食辛辣致咽痛，予板蓝根凉血利咽，粉萆薢“清而不寒”利湿同时顾护阴津；三诊中，前症已愈，唯面色萎黄，辨证以脾肾不足为主，恰逢“氤氲”时期，需补肾健脾。肾气充盛，则利阴阳转化；故方中黄芪、白术益气健脾，熟地滋补肾阴，肉苁蓉平补肾阳，艾叶、肉桂助阴转阳，亦可有雌激素样作用促进卵泡生长；臣以川芎行气疏肝，当归补血活血，使全方补而不滞。四、五诊均正值经期，趁胞宫空虚加强阴长之力，故在前期补肾健脾基础上加用紫河车、黄精补益精血，顺应患者月经阴阳生长转化，助胞宫受孕；经后扶正以养胞宫，氤氲之时补肾助孕，暖宫摄精，经前平调气血，调经助孕，正盛邪除故能有子也。

　　临证体会：不孕症是关系民族生存繁衍的重大疑难疾病，在临证中更应注重天时气候、地域环境及患者年龄、体质等因素，与疾病病理变化结合分析，采用适宜的方法治疗，“因地、因时、因人”分型论治，方可提高临床诊疗水平。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■