【以案说医】王小云：宣肺疏肝法治疗更年期焦虑症案

　　▲王小云广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某某，女性，时年48岁，2012年1月16日初诊。

　　发病过程：患者情绪焦虑、乏力欲晕、寐差半月。患者身居要职，常年工作繁忙，半月前出现情绪焦虑，极度乏力欲晕倒，在外院行全身系统检查，未见明显器质性变，最终诊断为更年期综合征，焦虑症。予健脾益气及营养补液等治疗后却见乏力日益加重(入院时尚能自行行走，出院时需轮椅代步)而转入本院。近半年月经欠规则，周期20～40天不等，末次月经：2011年12月20日，量偏多，血块多，5天干净。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者症见焦虑、乏力，站立行走均需人搀扶，或轮椅，胸口满闷，颈肩僵硬不适，失眠，无眩晕、心悸、腰酸等不适，无气促呼吸困难，二便正常。交谈中可明显感觉其精神压力较大，一谈起工作则烦躁不已，血压118/81mmHg。舌暗红、苔黄微腻，脉弦滑。实验室性激素检查：促卵泡素：(FSH)72.25mIU/mL，黄体生成素：(LH)15.74mIU/mL，雌二醇：(E2)21.95pg/mL。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：绝经前后诸症（焦虑症）。

　　证属：肺气壅滞，肝气郁滞，夹湿夹瘀。

　　治法：宣肺疏肝，调和气血，祛湿化瘀。

　　处方：

　　前胡、郁金各10克，猪苓15克，葛根30克，赤芍25克。药煮时间约15～20min，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

　　【随诊过程】

　　翌日查房：2012年1月17日

　　患者服2剂后即觉乏力等症状较前好转，可自行行走，不需家人搀扶，情绪顿觉舒畅不少，当晚睡眠好(此间无其他辅助治疗)，舌暗、苔白腻，脉略弦，较前柔和，尺脉稍弱。效不更方，守方再服1剂。

　　第3天查房：患者仅少许乏力，只觉周身经脉舒畅感，无心悸，睡眠好，但舌暗偏淡、苔白稍腻，脉转弦细。治以行气疏肝、柔肝健脾调养。

　　处方：白前、香附、川芎各10克，五爪龙、白芍各30克，山茱萸、牡丹皮各15克，白术20克。每天1剂，水煎服。半月后患者恢复如常，巩固调治1月后出院。

　　随访：电话随访至2021年4月，患者病情治愈后9年，无再复发，生活工作能力恢复如常，思维敏捷。

　　【按语】

　　辨证思路：王小云教授认为，本例患者表现为极度乏力、需人搀扶等一派虚弱之象，外院以“虚则补之”却不起效，实则“气虚”乃假象，再看患者目前情绪焦虑，乏力而无头晕感，心悸又无心电图明显异常，舌暗红、苔黄微腻，脉弦滑，实为一派实证之象，故其乃“因实致虚”之故。患者位居要职，长期处于巨大压力之下，肺失宣降，肝失疏泄，气行不畅，而致气机郁滞；气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。同时，患者因长期劳累耗伤后天脾胃，脾虚运化失职，湿困脾土。总之，患者因气滞、血瘀、痰湿三者合而致病。其根本之源为气机不畅，加之血瘀、痰湿阻滞，以致清气不能上扬，清阳不能灌溉四肢经脉，而见以上诸症。可见辨证之要，一步之差，则易犯“虚虚实实”之戒。既为气滞、血瘀、痰湿，则理应治以行气化瘀，祛痰除湿。

　　治疗经验：王小云教授指出，治病求本，患者既为气机阻滞这一根本之源，则从行气入手，而行气。根据古人经典所云，从肺入手，加之患者表现自觉心悸不适的主要部位为上胸部，该部位为肺经所过之处，为肺经不足之征。故予前胡、郁金为君，前胡入肺，宣肺降气化痰；郁金入肝，行气化瘀，共奏调和气血之功；患者病在气分，故予葛根行气分以舒筋活络，使气机条达；加用猪苓、赤芍祛湿化瘀以祛邪。至于药量，因前胡、郁金走气分，故用量宜轻；葛根质地较重、赤芍走血分，故两药量大。俟气机改善后，考虑到肝主疏泄、主筋，与全身肢体运动有关，患者筋脉不舒，故治疗需适当柔肝养肝以舒筋，故加山茱萸、白芍柔肝养肝；香附、川芎行肝气；加入牡丹皮一则加强化瘀之力，二则以防香附、川芎温燥太过。另患者舌质偏淡，加白术、五爪龙健脾以防肝木乘脾。全方共奏行气疏肝、柔肝健脾之效。

　　临证体会：更年期妇女由于阴阳偏盛偏衰，气机失衡，导致生理功能紊乱，发为更年期综合征等，常因其症状繁多，虚实夹杂，治疗较难。而更年期郁证又常以患者的情志异常为主，易受周围环境影响，症状反复，治疗尤为棘手。广东省中医院妇科主任医师、博士研究生导师王小云教授从事中医妇科学研究近30年，其熟读经典，承古而不泥古，擅长以中医药治疗女性更年期疑难病症，尤其以宣肺疏肝法治疗更年期郁证更独具特色，疗效突出。王教授认为，更年期郁证的患者在临床上主要表现为肺金不足、肺失宣降、肝气郁滞；肺气壅结、肺失宣降、肝气偏旺两种证型。因气机不畅，气滞、血瘀、痰阻等，故临证时尚可见夹痰、夹瘀之象，需详辨而论治。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：广东省中医院，本案整理：曹晓静、宋雷】