【以案说医】何世东：顾护脾胃辨治原发性肝癌术后

　　▲何世东广东省名中医，第三批全国名中医传承工作室指导老师，东莞市名中医，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家，现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事；东莞市中医学会理事；历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员；广东省中西结合学会脾胃消化病专业；广东省中医药学会风湿病专业委员会委员；广东省中医药学会肾病专业委员会委员；广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　某女，时年63岁。2004年3月5日初诊。

　　发病过程：患者肝癌术后17年，身目黄染半月。1987年11月9日因“肝癌”行手术切除（具体术式不详），术后AFP恢复正常，未行放化疗及抗病毒治疗。2003年5月6日复查AFP、转氨酶升高，腹部CT提示肝硬化，未见明显占位。2004年4月10日出现身目黄染。既往“乙型病毒性肝炎”病史多年，未予治疗。

　　【首诊证候】

　　刻诊：身目黄染，面容消瘦，胃纳欠佳，腹胀，食后腹胀加重，尿黄，双下肢轻度浮肿，舌尖边红，舌瘦，苔黄腻欠润，脉弦细。AFP 15.63ng/ml。B超：肝右叶肝硬化。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：原发性肝癌；乙型病毒性肝炎；肝硬化。

　　中医诊断：癥瘕。

　　证属：湿热内蕴。

　　治法：清热利湿，利胆退黄。

　　处方：选用茵陈蒿汤。

　　茵陈30克，茯苓20克，白芍25克，柴胡12克，甘草5克，白背叶根30克，女贞子15克，莪术12克，丹参15克，太子参15克，香附15克，白术10克。5剂，每天1剂，水煎至400ml，早晚分次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2004年4月17日

　　患者身目黄染渐退，腹胀减轻，胃纳恢复，可进食清淡食物，大便日1行，稀烂，小便量多，黄渐退。

　　处方：效不更方，续服5剂。

　　三诊：2004年4月22日

　　患者身目黄染退，胃纳恢复正常，尿色淡黄，舌淡，苔微黄腻，脉细。

　　处方：四君子汤加减，太子参20克，白术12克，茯苓20克，酸枣仁12克，黄芪20克，炙甘草5克，五味子10克，白芍20克，女贞子15克，半枝莲20克。

　　2004年-2013年一直门诊随诊，治以扶正益气健脾，随证加减，期间数次出现黄疸，予清热利湿、利胆退黄治疗后，均可缓解。

　　复诊：2013年4月10日

　　患者身目黄染，腹部胀大如鼓，腹痛，双下肢轻度浮肿，伴气促、干咳，痰少，胃纳明显减少，厌油腻，尿黄，量偏少，大便数日未解，舌暗红，苔少，脉细。CEA 9.14ng/ml，AFP 10.47ng/ml，CA125 386.9U/ml，肝功：直接胆红素 23.6umol/L，间接胆红素 27.9umol/L；乙肝病毒定量：6.02×10E5；胸部CT：肝硬化，肝右前叶实性结节，性质待排（肝癌复发？）；脾大；胆囊未显示；胰、双肾未见明显异常；腹腔大量积液。

　　处方：参苓术甘汤加减，大腹皮30克，白芍20克，莱菔子15克，白术15克，茯苓30克，薏苡仁30克，半枝莲25克，黄芪30克，丹参15克，砂仁10克（后下），三七5克，白背叶根30克，熟党参15克。12剂，每天1剂，水煎至400ml，早晚分次温服。西医护肝治疗。

　　复诊：2013年4月15日

　　患者身目黄染已退，腹胀明显减轻，无明显腹痛，间中少许咳嗽，无痰，无气促，无颜面水肿，双下肢无明显水肿，胃纳欠佳，小便尚可，大便稍干结，2日1行，舌红少苔，脉弦滑数有力。

　　处方：参苓术甘汤加减，党参20克，黄芪30克，白术20克，大腹皮、茯苓、薏苡仁各30克，全蝎10克，三七5克，丹参15克，夏枯草20克，石见穿30克，莪术、鳖甲、紫杉叶各15克，茵陈、半枝莲各30克。7剂，每天1剂，水煎至400ml，早晚分次温服。

　　复诊：2013年4月25日

　　患者症状明显缓解，随证加减，定期复查，随访未见腹水再生，生活可自理。

　　2014年9月10日因黄疸再发合并肺部感染，救治无效而逝。

　　【按语】

　　本例在未行系统规范放化疗及抗病毒治疗情况下，自发病到病逝生存27年。期间多次出现黄疸、腹水等并发症。何主任始终抓住正虚邪实这一主线，扶正尤以扶脾为主，充分运用中医药整体调节优势，灵活辨证、恰当把握扶正与祛邪之度，初诊时黄疸明显，以清热利湿、利胆退黄为主，至邪退正虚，则顾护其虚，实脾胃以抑肝木之旺。后期并发症反复发作过程始终注意顾护脾胃，扶持正气，调动自身免疫力抗击病毒。加鳖甲、莪术、三七、石见穿消癥散结、活血化瘀之品，起到抗纤维化、抗肝硬化的作用。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：谢洁芸，赖海峰.何世东顾护脾胃辨治原发性肝癌术后[J].实用中医内科杂志，2016，30(12):21-23.本案整理：谢洁芸赖海峰】