【以案说医】何世东：健脾补肾，温肺化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期案

　　

　　

　　▲何世东 广东省名中医，第三批全国名中医传承工作室指导老师，东莞市名中医，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家，现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事；东莞市中医药学会理事；历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员；广东省中西结合学会脾胃消化病专业委员会委员；广东省中医药学会风湿病专业委员会委员；广东省中医药学会肾病专业委员会委员；广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　谢某某，男性，时年73岁。2016年3月28日初诊。

　　反复咳嗽咯痰、气喘20年余。患者自20年前开始，每于受凉或季节交替时出现咳嗽，咯白色黏痰，每次持续1-2个月，无咯血，无胸闷胸痛，无潮热盗汗。症状发作时多于当地社区门诊就诊，口服西药为主治疗（具体不详），后可缓解。缓解期，上楼梯3-4层可出现明显气喘，平素日常生活可自理。自2010年始，咳嗽、气喘渐行加重，日常活动受限。每年秋末冬初急性加重3-4次，需住院治疗，出院后不能规范使用吸入剂。2016年3月因症状急性加重，于外院治疗，肺部CT显示：双肺肺气肿，右下肺叶多发支气管柱状扩张。肺功能提示重度混合性通气功能障碍。

　　【首诊证候】

　　刻诊：经治疗，患者症状有所减轻，给予支气管扩张剂吸入及止咳化痰等药物口服。就诊时诉：咳嗽，咯白黏痰。安静状态下有气喘，活动后加剧，常有夜间喘咳不能平卧。形体消瘦，面暗无华，舌暗、苔白腻，脉弦滑。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：慢性阻塞性肺疾病稳定期。

　　中医诊断：喘证。

　　证属：寒饮犯肺。

　　治法：温肺化饮、降逆平喘。

　　处方：

　　麻黄、细辛各3克，干姜、陈皮、五味子、炙甘草各5克，桂枝、白芍、法半夏、苦杏仁、紫苏子、莱菔子、黄芩各15克，茯苓20克。共5剂，每天1剂，水煎，取汁400mL，分早、晚2次服。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　自诉服5剂药后，咳喘减轻，痰白，痰量较前增多且易咯出，夜间咳喘减轻，可平卧，自汗，乏力，舌淡红、苔白，脉弦滑。治以益气固表、补肾纳气、化痰止咳。

　　处方：黄芪30克，白术25克，防风、白芍、山萸肉、紫菀、茯苓、法半夏、补骨脂各15克，陈皮、五味子、炙甘草各5克，细辛3克。共7剂，每天1剂，水煎，取汁400mL，分早、晚2次服。

　　三诊：

　　稍咳，少痰，痰白，活动后仍有气喘。诉平素纳食少，食后腹胀。大便2-3天1次，质软量少，排解无力。舌淡红、苔薄白，脉弦滑。治以健脾化痰、补肾纳气。

　　处方：白术25克，黄芪20克，山药、茯苓、法半夏、补骨脂、山萸肉、枸杞子、灵芝各15克，陈皮、五味子、炙甘草各5克。此后每周复诊，以上方为基础调理方随症加减，如口干、苔黄者，加太子参、石斛各20克；纳少、便溏、畏寒者，加党参20克，肉桂3-5克，黄芪增至25-30克。

　　2016年岁末，受凉外感1次，改以小青龙汤加减，服药4剂后，外感症状消失，未出现咳喘加重。

　　效果：经用补脾肾化痰降气法服药调理1年后，症状明显好转，时有咳嗽，少痰，日常活动无气喘。一般生活自理，但不耐劳作。因服用中药有效，期间患者未再进行西药治疗。2018年始，间隔2-3个月复诊。无服中药汤剂时，口服中成药归脾丸及金匮肾气丸。2019年始至笔者撰稿时，仅出现感冒2次，症状轻，自服感冒药，2-3天则愈，未引发咳喘，无咳嗽、咯痰症状。现日常生活可自行料理，可行骑车等体力活动。

　　【按语】

　　本案患者因呼吸道疾病延治失治，进展为慢性阻塞性肺疾病，总因气候变化反复出现咳喘急性加重。西药治疗仅可短时缓解症状，但不能减少急性发作次数，患者肺功能障碍不断加重。首诊时，患者以咳喘上气为主症，舌暗、苔白腻，脉弦滑，以痰饮内盛为标。何主任以小青龙汤温肺化饮，加苦杏仁、紫苏子、莱菔子以降逆平喘。因症见痰黏，故加黄芩以防辛温化热。患者服首方5剂后咳喘已有明显减轻，痰量增多且易咯出，是为肺之肃降功能恢复，能驱邪外出。此后邪实程度减轻，本虚表现明显，症见消瘦、乏力、自汗、活动后气喘、纳少腹胀等。

　　何世东教授治以扶正驱邪，扶正多以山萸肉、补骨脂、五味子补肾纳气，以白术、茯苓健脾燥湿；黄芪味甘性温，归肺、脾经，为补益肺脾气之要药，故为何世东教授所喜用。驱邪以干姜、细辛化饮，陈皮、法半夏、紫苏子化痰降逆。随诊期间，恰当把握扶正与祛邪之度，临证灵活加减用药。随着人体正虚得到纠正，“正气存内，邪不可干”。患者坚持服药，故未再出现因气候变化或上呼吸道感染诱发疾病急性加重的情况；同时，机体对日常活动的耐受性逐渐提高，此为肺功能好转之表现。经2年余治疗，患者恢复如常人。

　　治疗经验：何主任根据本虚标实的病机特点，在慢性阻塞性肺疾病稳定期施以补肺、脾、肾三脏之虚，兼化痰降逆治疗。针对慢性阻塞性肺疾病易患因素，运用中医药进行欲病先防；同时以补脾健运之法，改善患者营养不良状态。通过系统的中医药治疗，减少慢性阻塞性肺疾病患者症状急性加重发病次数，改善临床症状，提高患者生活质量。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：黄海燕.何世东运用中医药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验介绍[J].新中医，2021,53(8):209-212，本案整理：黄海燕】

　　

原文链接：http://szyyj.gd.gov.cn/zyyfw/mymkmj/content/post_3693778.html
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