【以案说医】陈凤媚：益气活血、化痰散结法治疗儿童腺样体肥大案

　　▲陈凤媚广东省名中医，广东省妇幼保健院主任中医师，妇幼健康研究会中医药发展专业委员会常委，中国针灸协会腹针专业委员会常务委员，广东省妇幼保健协会中医保健专业委员会常务委员。从事中医临床工作30余年， 擅长妇女儿童常见疾病的中医治疗和妇幼健康的中医调理。根据月经周期的阴阳消长规律，在临床上开展“调周助孕法”，调理月经周期、改善孕前妇女体质，提高受孕几率和胚胎质量。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　周某某，女性，时年8岁。

　　因“胃纳欠佳、夜间磨牙、鼻塞1周”来诊。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患儿鼻塞，张口呼吸，无咳嗽，无咽中不适，胃纳一般，夜间磨牙，夜寐不宁，大便尚调。

　　查体：咽无明显充血，双扁II°肿大。舌淡红苔白，脉滑。

　　辅助检查：鼻内镜；鼻-鼻窦炎；腺样体肥大，鼻咽腺样体肥大堵塞后鼻孔90%+。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：1、鼻窦炎；2、腺样体肥大。

　　中医诊断：鼻窒。

　　证属：脾胃湿热，兼受风邪。

　　治法：清热祛湿，疏风通窍。

　　处方：苍耳子散加减。

　　辛夷8g，苍耳子8g，桔梗10g，白芷4g，路路通10g，葶苈子10g，甘草3g，鱼腥草10g，石菖蒲10g，陈皮3g，麦芽20g，谷芽20g，炒鸡内金8g，木棉花8g，共5剂。孟鲁司特钠咀嚼片 5mg qn，连续用5天；糠酸莫米松鼻喷雾剂 50ug qd 喷鼻，连续7天。

　　同时配合激光疗法照射双鼻孔、双迎香穴，每次20分钟，每天1次，共5天。嘱患儿清淡饮食，避免进食生冷寒凉及煎炸油腻之品，1周后复诊。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患儿鼻塞稍减，仍张口呼吸，夜间鼻鼾，夜间磨牙减，夜寐不宁，胃纳一般，二便调。舌淡红苔白腻脉滑。考虑患儿症状缓解不明显，且舌苔转为白腻苔，脾胃湿热症状较前明显，上方加苍术10g，茯苓10g以加强运脾祛湿之功效，共5剂；同时继续内服孟鲁司特钠咀嚼片、外用鼻喷雾剂，并继续激光疗法5次以巩固疗效；嘱患儿注意饮食，规律作息，1周后复诊。

　　三诊：

　　患儿无夜间磨牙，无鼻塞，仍张口呼吸，夜间鼻鼾减，胃纳一般，大便调。舌淡红苔白腻脉滑。患儿鼻部症状较前好转，但胃纳始终未见明显好转，考虑湿久化热，故上方减苍耳子、石菖蒲、鸡内金，加茵陈10g以加强清热利湿之功效，共5服；西医治疗同前。同时，予以中药香薰包随身携带，以加强芳香避秽、醒脾开窍之功效。

　　四诊：

　　患儿无鼻塞，夜间鼻鼾减轻，无夜间磨牙，胃纳一般，二便调。舌淡红苔白脉滑。外邪已去，应益肺健脾以固本，故前方去清热化湿消滞之苍术、麦芽、谷芽，加玉屏风散以疏风益气固表。

　　五诊：

　　患儿偶夜间鼻鼾，无鼻塞流涕，无咳嗽，胃纳可，二便调。今日复查鼻内镜：双鼻粘膜色淡红，鼻甲肿胀，双中鼻道未见分泌物或新生物，鼻咽部腺样体增生占后鼻孔约1/2。因患儿要返回家乡读书，继续守前方14剂以巩固疗效。嘱加强饮食营养，避免感受风邪，起居规律，不适随诊。

　　【按语】

　　腺样体肥大在中医无相应的病名，根据文献记载，多归于“鼻窒”、“颃颡”、“鼾眠”、“痰核”等范畴。如《素问玄机原病式·六气为病》：“鼻窒，窒，塞也。”《灵枢·忧患无言》：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，顽颗不开，分气失也。”其病位多在肺、脾、肾三脏，其中肺脾虚多见，日久及肾，部分患儿兼有肝气郁结。其发病不外小儿肺脏娇嫩，易感受风寒或风热之邪；而小儿“脾常不足，肾常虚”，正气亦虚，故而易使邪毒稽留，导致气血瘀滞，或痰浊停聚，或痰瘀互结，阻塞咽喉脉络，从而出现腺样体肥大增生。外邪、饮食以及痰瘀互为因果，治法多为补肺、健脾、养肾阴，清肺热、软坚散结及活血化瘀，使用频率最高的药物多属肺、脾二经。

　　陈主任认为腺样体肥大患儿以肺脾两虚，痰浊内阻证为多见，故治法上前期以活血散结，化痰通窍为主，后期以益肺健脾，化痰除湿为要，临床多以玉屏风散合苍耳子散加减。基本方如下：黄芪10g，防风10g，白术8g，炒苍耳子6g，辛夷花6g，白芷3g，茯苓10g，浙贝10g，路路通8g，穿山甲3g（先煎），甘草3g，白芍6g，桃仁6g。其中，黄芪、防风、白术三药组合具有益气、固表、止汗的作用；苍耳子、辛夷花、白芷为治疗鼻炎的要药，具有祛风除湿、活血通经、通鼻窍的作用；穿山甲善祛风除湿、活血消肿；浙贝、路路通活血散结、利水消肿；白芍、茯苓养血柔肝、益气健脾。因小儿具有先天“肺脾不足、心肝有余”的特性，临床上呼吸道感染反复发作，故本病易缠绵难愈，需较长时间的综合调理。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：广东省妇幼保健院，作者：陈凤媚】