【以案说医】杨卓欣：调和肝脾 理气化痰治疗抑郁症案

　　▲杨卓欣广东省名中医，主任中医师，广州中医药大学教授，博士生导师，博士后合作导师，享受国务院特殊津贴专家、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任深圳市中医药研究所所长，国家中医药管理局针灸重点专科学科带头人，兼任中国针灸学会理事、中国医师协会常务理事、广东省针灸学会副会长、广东省医师协会副会长、深圳市针灸学会会长、深圳市医师协会会长、深圳市中医药发展专家咨询委员会副主任委员等职务。先后获得“全国优秀医院院长”、“全国优秀中医院院长”、 “深圳市十佳医务工作者”、“深圳市劳模”、 “深圳市优秀医学专家”等称号。从事中医医教研及医院管理等工作近40年，擅长针药结合治疗神经精神类疾病，妇科、男科疾病及体质调理。获国家、省、市级科研奖项6项，主持国家、省、市级科研课题20余项，公开发表学术论文100余篇。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　蒋某某，男性，时年50岁，初诊时间：2019年12月10日。

　　患者2018年体检时得知自己“颈动脉堵塞50%”后开始担心焦虑，饮食无味，失眠，情绪低落，表情淡漠，甚至出现轻生念头。经西医诊治，诊断为“抑郁症”，予口服右佐匹克隆，西酞普兰等抗抑郁治疗，但失眠抑郁等症状未见明显改善，故来诊。

　　【首诊证候】

　　诊查：情绪低落，懒言寡欢，时焦虑，易激动。睡眠差，难以入睡，眠浅易醒，一般睡眠时间3-4小时，严重时彻夜不眠。胃纳时好时坏，大便每日1行，粘腻，小便频。舌暗红苔白腻，边有齿痕，脉弦滑稍数。

　　【辨证论治】

　　中医辨证：郁病。

　　证属：肝脾不和，痰气郁积。

　　治法：1、针灸取穴：百会、印堂、神庭、中脘、足三里、丰隆、三阴交、太冲。每次留针30分钟，予平补平泻，每周治疗3次。

　　2、中药以调和肝脾、理气化痰为主。

　　处方：温胆汤加减。

　　法半夏15克，姜竹茹10克，麸炒枳壳10克，陈皮10克，制远志10克，丹参15克，炒酸枣仁20克，当归10克，白芍15克，浮小麦15克，麸炒白术15克，牡丹皮10克，茯神20克，甘草片10克。七剂，日一剂，分两次服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2019年12月17日

　　经治疗后情绪、睡眠、胃纳改善，夜寐5-6小时。舌淡红，苔薄白。脉弦细。继续针刺治疗，中药上方去丹皮、姜竹茹，加党参片15克，大枣10克，续服十四剂。

　　三诊：2020年1月12日

　　抑郁焦虑状态得到明显缓解，睡眠质量明显提高。继续针刺治疗3次，中药续服7剂后改为归脾丸、逍遥丸口服以巩固疗效。后随访，患者已停服右佐匹克隆，情绪、睡眠均好。

　　【按语】

　　辨证思路：本病属中医的郁病范围，以心情抑郁、情绪不宁等症为主要临床表现的一类病证。病因是情志内伤，病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。李东垣在《脾胃论》中提到“饮食失节、寒温不适，脾胃乃伤，此因喜、怒、忧、恐惧损元气……此所有病也”。该患者因体检结果而对自身病情过度担忧，负面情绪不能得到有效排解，肝郁气滞则情绪低落，懒言寡欢，时焦虑，易激动；肝气横逆犯脾，则饮食无味，胃纳时好时坏，大便粘腻，结合苔白腻，脉弦滑稍数，辨证属肝脾不和，痰气郁积。

　　诊治经验：本案针灸治疗，取穴以任脉、督脉、肝脾肾经穴位为主。督脉络脑，百会、神庭、印堂为督脉经穴，可调神安神、清利头目；三阴交为肝、脾、肾经的交会穴，可益气养血安神；配合中脘、丰隆、足三里、太冲可疏肝利胆，健脾化痰。

　　温胆汤首见于《备急千金要方》，后于陈无择《三因极一病症方论》在此基础上增加茯苓、大枣。主治胆胃不和，痰热内扰证。症见心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶，或癫痫。本案辨证属肝脾不和，痰气郁积，可用温胆汤加减。患者因肝气不疏，胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，肝脾不和，痰气郁积所致。治宜理气化痰，和胃利胆。

　　基本方组成：半夏，竹茹，枳实，陈皮，茯苓，大枣，甘草。半夏与竹茹可化痰和胃，止呕除烦；陈皮与枳实则理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿；生姜、大枣调和脾胃。甘草调和诸药。本例患者睡眠欠佳，将茯苓改为茯神，加酸枣仁、远志；加丹参、浮小麦、丹皮滋阴安神助眠；加炒白术以健脾化痰。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：杨卓欣】