【以案说医】童光东：健脾益气温阳 利水消胀法治疗鼓胀案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　伍某，女性，1947年11月出生。2015年8月21日复诊。

　　患者2014年10月因腹胀伴纳差到外院诊治，查B超：肝脏弥漫性改变，胆囊多发结石伴胆汁淤积，脾脏增大，腹盆腔积液；生化：ALT 62U/L、AST 76U/L、TB 25.8μmol/L、DB 10.7μmol/L、Alb 34.9g/L、Glu 5.5mmol/L；乙肝两对半：HBsAb阳性，予中药等治疗（具体治疗不详）。此后患者一直存在腹胀，间有服用中药等治疗。2015年2月患者腹胀加重伴双下肢水肿，患者拒绝系统治疗，偶有使用中药及利尿剂治疗。

　　2015年4月患者因腹胀加重伴双下肢水肿，在深圳市中医院肝病科住院治疗，住院期间查ANA谱 抗着丝点抗体阳性（+），抗线粒体抗体M2型阳性（+），余阴性；AMA谱 AMA-M2阳性（+），AMA-M9阳性（+），胃镜：①食管静脉曲张（重度）伴胃底静脉曲张。②门脉高压性胃病。诊断“原发性胆汁性肝硬化活动期失代偿期”，予麝黄膏外敷脐部，中药以健脾益气温阳，利水消胀为法，西医以护肝活血利尿、白蛋白及血浆静滴以补充白蛋白及营养支持，熊去氧胆酸口服以利胆调节免疫，腹腔穿刺以放腹水治疗，经治疗后好转出院。

　　2015年6月底患者因饮食不慎后出现呕血，在深圳市人民医院行胃镜下食道曲张静脉套扎术，住院期间出现腹水增多。出院后患者一直予熊去氧胆酸口服以利胆及调节免疫，利尿剂口服以利尿，每周补充白蛋白一次，但腹水仍逐步增加。2015年8月患者再次因腹胀等在深圳市中医院肝病科住院治疗。

　　【首诊证候】

　　主诉：腹胀间作10月，加重伴乏力2天。

　　症见：精神疲倦，平时较怕冷，腹胀、右胁疼痛，腰酸，纳眠一般，小便清，量偏少，大便软。

　　既往史：2015年4月发现左侧腹股沟疝气，近期到深圳市人民医院诊治，患者拒绝手术等治疗。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：体温：36℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：91/57mmHg。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。全身皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌。心肺查体未见明显异常。腹部稍膨隆，无腹壁静脉显露，腹软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝肋下未触及，脾肋下3横指可触及，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢中度水肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。

　　辅助检查：2015年8月2日深圳市中医院查肝胆脾胰彩超：①肝实质弥漫性改变声像符合肝硬化声像。②胆囊壁毛糙、增厚。胆囊结石。③脾大。脾门静脉增宽。④胰腺未见明显异常。⑤腹腔积液（大量）。已定位。⑥门脉血流速度正常范围。请结合临床。

　　【辨证论治】

　　诊断：鼓胀。

　　证候诊断：脾肾阳虚，水湿停聚。

　　辨证分析：在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。该患者腹水时间超过半年，属于疾病后期，故以脾肾阳虚为主。

　　西医诊断：原发性胆汁性肝硬化失代偿期。

　　治法：健脾益气温阳，利水消胀。

　　处方：

　　生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，大腹皮15g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，生姜皮10g，陈皮10g，三七5g。5剂。

　　外用麝黄膏敷神阙穴（巴布贴），每日一次。麝黄膏组成：田螺大者1枚、人工麝香1g、人工牛黄1g、葱白适量、甘遂1g等组成。

　　西医治疗：护肝利尿，补充白蛋白及腹腔穿刺放腹水治疗。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者入院后曾放腹水3次，量共约10 000ml，放放腹水当日至少补充20g白蛋白，同时予上述中药调理，经上述综合调理后患者精神好转，但乏力较前稍明显，无明显腹胀、纳眠改善，小便每日量超过2000ml，大便干。查体：巩膜无黄染，移动性浊音阳性，双下肢水肿明显好转。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

　　生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，柴胡10g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，当归10g，陈皮10g，升麻10g。5剂。同时给予麝黄膏隔日敷肚脐。

　　三诊：

　　患者经上述治疗后腹胀完全缓解，每日尿量超过2500ml，遂停药静脉用呋塞米，改为口服呋塞米20mg/d，螺内酯40mg/d，乏力等亦明显缓解，继予原方治疗7日，患者病情好转出院。

　　四诊：

　　患者2015年6月因上消化道在深圳市人民医院行套扎等治疗后再次出现腹水，出院后虽有使用利尿及补充白蛋白等，但腹水控制欠佳，遂再次到深圳市中医院诊治，症见：精神疲倦，腹胀、右胁间有疼痛，腰及下肢酸软，纳眠一般，小便清，量偏少，大便软。查体舌质淡胖，苔薄白，脉弦细。腹部膨隆，双下肢中度水肿。考虑患者仍存在脾肾阳虚的情况，继予温阳健脾利水为法。

　　处方：生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，柴胡10g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，当归10g，陈皮10g，升麻10g，熟地15g。5剂。同时与麝黄膏外敷脐部，每日一次，腹腔穿刺放腹水治疗，并予补充白蛋白等。

　　五诊：

　　患者经治疗后腹胀及下肢水肿基本缓解，仍诉稍乏力，小便量超过2500ml，大便稍软，但成型，结合患者存在门脉高压等，若长期服用中药刺激，存在再次出血可能，另患者上次出院后仅以西医治疗，腹水存在反复，遂以上方加减，做成膏方以供患者长期服用。

　　处方：生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，柴胡10g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，当归10g，青皮10g，升麻10g，熟地15g，三七10g，丝瓜络20g，全瓜蒌30g。14剂，由医院制剂科做成膏剂。

　　六诊：

　　患者出院后继续服用熊去氧胆酸治疗，中药膏剂以健脾益气温阳，行气疏肝，佐以补肾阴，刚出院时每周补充一次白蛋白，呋塞米20mg及螺内酯40mg每日一次以利尿，2个月后每半个月补充一次白蛋白，且利尿剂均减半，现经上述综合治疗半年，查彩超提示少量腹水，余无特殊。

　　【按语】

　　鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗上较为困难。根据临床表现，鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。

　　上方以真武汤合五皮饮进行加减治疗5天后患者腹胀等明显好转，尿量增多，真武汤出自《伤寒论》，具有温阳利水之功效。主治阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。五皮饮行气化湿，利水消肿：用于全身水肿，胸腹胀满，再加参芪以扶正补虚，桂枝以助附子温阳，加入三七以活血化瘀。患者治疗后出现乏力及大便干等，考虑与大量利尿及放腹水相关，故在上方基础去大腹皮及生姜皮，加用当归、柴胡及升麻，以取补中益气汤之意，且当归有润肠通便之用，经治疗后患者症状明显缓解，到后期，加入熟地以补肾阴，一者长期温阳利水有伤肾阴，二者在温阳之中加入补阴之药以阴中求阳，正如张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

　　患者出院后未再服用中药等治疗，虽有利尿及补充白蛋白等，但腹水随即再现，故西医利尿及放腹水等方法简单粗暴，可以很快见效，但往往疗效不能维持，故在常规西医治疗的基础上加用中药治疗往往可以收到更长久的疗效，该患者使用脐敷及中药后尿量比单用利尿剂治疗疗效明显佳，对于大量腹水的患者，其使用利尿剂的剂量是非常少的，这对维护肾功能有一定的积极作用；另外结合患者具体情况，使用膏剂进行治疗，使患者能出院后半年能维持较好的状态，膏方仍以温阳健脾利水及补肾活血为法，亦结合了本人治疗原发性胆汁性肝硬化的通胆汤，数方并用而获良效。

　　明代《本草纲目》最早有脐敷治疗腹水的记载：“方家治肿满，小便不利者，以赤根捣烂，入麝香三分贴脐心，以帛束之，得小便利，则肿消”。彭胜权教授是我国著名温病学家，亦为本人授业恩师，他在古代医家敷脐经验基础上，结合颜德馨教授脐敷配方，在临床上以麝香、田螺为主治疗肝硬化、癌性腹水的病人，积累了大量经验，麝黄膏进一步优化彭胜权教授的敷脐方而成，由田螺、麝香、人工牛黄、葱白、甘遂等组成，具有保肝利胆下水之功。

　　麝黄膏由田螺一枚（取肉约30g）、麝香1g、人工牛黄1g、葱白1根，甘遂1g组成。田螺去壳，烘干，研粉，其他诸药研成粉末，制成巴布贴，置入密封袋，低温保存。将麝黄膏外敷神阙穴，24小时换药1次。敷脐疗法是外治用药途径的精髓所在，其理论基础是经络学说。脐部表皮角质层最薄，脐下腹膜有丰富的静脉网，药物易通过薄层皮肤进入血循环，而发挥药物的全向治疗作用。另外，脐部的神经较敏 感，通过药物刺激，可调节机体的神经、内分泌、免疫系统，改善脏器功能，从而达到治疗的目的。