【以案说医】童光东：调和营卫 益气养血法治疗瘾疹案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　李某，女性，1986年11月出生。2019年6月10日初诊。

　　患者9个月前不明原因出现躯干四肢出现风团，淡色红，瘙痒明显，每日发作10余次，每次数分钟到数十分钟不等，最长超过1小时，在当地诊所给予氯苯那敏、氯雷他定和抗过敏等口服药物治疗，服药时症状可稍缓解，但停药后基本恢复原状，疗效欠佳。曾在我院皮肤科就诊，但治疗后疗效欠佳，遂经人介绍，到门诊就诊。

　　首诊证候

　　主诉：皮肤瘙痒反复发作9个月。

　　症见：躯干四肢可见少许风团，色淡红，拿手抓后更明显，自诉夜晚风团较多，也较白天瘙痒剧烈，受冷后风团较多，患者平素怕冷，纳眠一般，二便正常。

　　既往史：既往月经推迟1周左右，量较少，月经期有中度痛经。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌质淡，苔薄白，脉细弱。躯干四肢可见少许风团，色淡红，拿手抓后更明显，余查体未见明显异常。

　　辅助检查：暂无。

　　【辨证论治】

　　诊断：瘾疹。

　　证候诊断：营卫不和，气血虚弱。

　　辨证分析：营行脉中为阴，卫行脉外为阳，两者互根互用，相互协调，维持着阴阳的平衡。正所谓“阳在外者，阴之使也；阴在内者，阳之守也”。而一旦营卫不和，两者协调失衡，则阴阳失调，在外邪的作用下，导致腠理不密，邪郁于肌肤而病发瘾疹，该患者瘾疹夜间后者受风后明显，且平素怕冷，在营卫不和基础上合并有气血虚的情况，舌质淡，苔薄白，脉细弱以为营卫不和，气血虚弱之表现。

　　西医诊断：慢性荨麻疹。

　　治法：调和营卫，益气养血。

　　处方：

　　黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，大枣30g，干姜10g，当归15g，醋五味子10g，防风10g，苍术15g，麻黄3g，茯苓15g，乌梅10g，银柴胡10g，甘草片5g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者服用中药7剂后皮疹及瘙痒频率较前减少，精神亦好转，乏力等情况亦改善，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细。患者服用中药后症状好转，效不更方。

　　处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，大枣30g，干姜10g，当归15g，醋五味子10g，防风10g，苍术15g，麻黄3g，茯苓15g，乌梅10g，银柴胡10g，甘草片5g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　三诊：

　　患者服用中药2周后瘾疹发作频率明显减少，每次发作时间最多在20分钟以内，快者数分钟可缓解，精神等亦明显改善，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉稍细。患者症状较前好转，予上方去茯苓，改为蝉蜕5g以疏风透疹止痒。

　　处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，大枣30g，干姜10g，当归15g，醋五味子10g，防风10g，苍术15g，麻黄3g，蝉蜕5g，乌梅10g，银柴胡10g，甘草片5g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　四诊：

　　患者服用中药3周后瘾疹发作频率每天2～3次，每次发作时间最多在10分钟以内，且患者此次月经未再推迟，痛经情况亦明显缓解，量较前稍增多，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。患者症状较前好转，治疗有效，给予上方调理1月余后停药，现随访半年未再复发，即使进食海鲜等发物亦无发作。

　　【按语】

　　慢性荨麻疹即中医学中的“瘾疹”“风疹块”，是临床上常见的变态反应性疾病，一般认为风团反复发作超过６周即可认定为慢性荨麻疹，慢性荨麻疹大多是由急性荨麻疹迁延而来，是由自身免疫因素参与的复发性的皮肤病其发病病因及发病机制复杂，且容易反复发作，病情迁延可达数月、数年之久，给患者造成了极大的痛苦。目前西医治疗本病主要是通过使用抗组胺药物、糖皮质激素、免疫调剂药物甚至免疫抑制剂，短期效果明显，停药后易于复发。病情比较顽固的患者在尝试西医治疗效果不佳的情况下往往选择中医药治疗。中医药治疗本病有着悠久的历史，我国古代文献对慢性荨麻疹的诸多描述。

　　《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹而瘾疹。”《金匮要略》谓：“邪气中经，则身痒而瘾疹。”春秋战国时期称风疹，汉代称瘾疹，隋唐代称风痹瘾疹、赤疹、白疹，元代称疫疙瘩，明代称白婆瘼，清代称风疹块、鬼饭疙瘩等。中医学认为慢性荨麻疹多因先天禀赋不足，或脏腑功能失常，复受外邪，导致卫外不固，气血阴阳失调，邪气客于肌肤所致。吾门诊治疗多例荨麻疹，经中医调理月余后大多数能减少发作的时间及发作频率，少部分患者可获得痊愈，我们认为慢性荨麻疹的病因病机十分复杂，或为风湿热蕴于肤肤，或为血虚风恋，但营卫不和是慢性荨麻疹辨证治疗中的一个重要因素。营卫不和证的患者宜补气固卫，调和营卫，祛风止痒，标本同治之法。其侧重点在于一个“调”字。营卫调和则阴阳平衡，从而邪去正安。在治疗中我们常用桂枝汤，桂枝汤有“阳中有阴，刚中有柔，攻中有补，发中有收”之效，临床运用甚广，实为治疗营卫不和型慢性荨麻疹的首选用药。且现代药理研究也表明了桂枝汤具有抗炎、抗过敏、双向免疫调节的作用，对桂枝汤的临床应用起到了重要的指导作用。

　　另外，我们认为“风”的存在亦是导致荨麻疹瘙痒的一个非常重要的因素，中医认为“无风不作痒”，“诸痒皆属于风”，可见“痒”是以风邪为主所致的一种常见皮肤病证。皮肤瘙痒者，病在肌腠，风邪与卫气相搏，或在脏腑，或在分肉之间，或由于脏腑功能失调影响了卫气的源泉、输布途径、运行次第，形成了淫气，影响了卫气“温分肉，充皮肤、肥腠理、司开合”的功能，在皮肤某处往来窜行形成痒感。营卫不和实为风邪所致皮肤病的病机关键，临证重视风与营卫的关系，遵循 “病之气，调之卫”的原则，使卫气充，营卫和，风气去，痒自止。故在处方用药之中会加入当归等补血之品以达到治风先治血，血行风自灭的目的。

　　荨麻疹属于过敏性疾病，其发作考虑与免疫相关，那么从中医角度考虑则多半和营卫不和相关，但单用桂枝汤治疗很难获全效，有些患者如果加用过敏煎可收到更好的疗效，过敏煎乃当代大家祝谌予所制，药凡四味，由防风、银柴胡、乌梅、五味子组成，药虽平淡，但组方严谨，临床疗效卓著，被学者称为当代经方。方中有收有散，有补有泄，有升有降，真大家之制也。亦有学者将方中银柴胡改为柴胡亦妙，取柴胡、防风之散与乌梅、五味之敛，诚师法仲景桂枝、白芍之配伍，有异曲同工之妙，为和调阴阳之典范。

　　桂枝汤类方具有调和营卫、温中补虚、调肝理脾、调和阴阳之功效，该患者月经后期，且伴有痛经等，且平素怕冷，故该生姜味干姜，干姜主要是温肾、生姜主要是发表，患者显然此刻是不存在表证的，另外加入黄芪有益气固表之效，加入苍术以健脾，少量麻黄以祛风而不伤正。荨麻疹属于慢性疾病，所以在治疗前应跟患者充分沟通，要做好较长时间服药之准备，若患者服用汤剂时间超过2个月，我们会改用膏剂或者丸剂让患者服用，以达到慢病缓图之目的。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】