【以案说医】童光东：疏肝清胆 健脾化痰法治疗咳嗽案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某，女性，1985年3月出生。2019年12月5日复诊。

　　患者2012年开始在医院急诊上班，长期倒夜班，2015年开始出现反复咳嗽，经中西医结合治疗无效。2018年底调离急诊一线，半年后仍咳嗽，且遇刺激性气味或冷空气而加重，曾遍访名医，治疗无效，患者长期咳嗽，因病致郁，患者长期存在情志不畅，咳嗽，自诉痰多，白色稀痰，咳嗽时气往上冲伴胸闷，乏力，口干口苦，纳眠欠佳，饮食稍不慎就会出现腹泻等，舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦细。予柴胡桂枝干姜汤加减，治疗1月余后患者咳嗽好转八成左右，但仍稍感胸闷，遇刺激性气味或冷空气而出现阵发性咳嗽，后予丹栀逍遥散合三子养亲汤加减治疗半月后而获痊愈。

　　首诊证候

　　主诉：反复咳嗽3年余。

　　症见：咳嗽、咯白色稀痰，胸闷，乏力，咳嗽时气往上冲，口干口苦，大便稀，平素怕冷。

　　既往史：无特殊。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦细。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。

　　辅助检查：胸部CT：考虑慢性支气管炎改变。

　　【辨证论治】

　　诊断：咳嗽。

　　证候诊断：胆热脾寒，痰湿阻肺。

　　辨证分析：患者病程长久，曾经中西医结合治疗均无效，或疗效欠佳，五脏六腑皆令人咳，该患者因为长期咳嗽，导致肝气郁结，日久化热，肝病及脾，故见纳差及大便稀等，故病之根本在肺，涉及肝脾，痰湿阻于肺，故见咳嗽痰多，且质稀，舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦细均为胆热脾寒，痰湿阻肺之像。

　　西医诊断：慢性支气管炎。

　　治法：疏肝清胆，健脾化痰。

　　处方：

　　柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术15g，麻黄3g，莱菔子15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，大枣30g，甘草5g，7剂，水煎服，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者服用上方1剂后咳嗽及胸闷就明显好转，口干苦等亦好转，但仍诉痰较多，且质稀，患者服药后咳嗽好转，且口干苦等好转，但痰多缓解不明显，遂上方加白芥子10g。

　　处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术15g，麻黄3g，莱菔子15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，大枣30g，甘草5g，白芥子10g。7剂，水煎服，日1剂。

　　三诊：

　　患者服用中药2周后咳嗽缓解七成，偶感胸闷，但仍觉乏力，胃口不佳，睡眠一般，舌质淡红，边有齿龈，苔白腻，脉弦滑。

　　处方：上方去莱菔子，加黄芪15g，并增加苍术及麻黄剂量，减少大枣剂量以影响祛湿。柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术20g，麻黄5g，黄芪15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，大枣15g，甘草5g，白芥子10g。7剂，水煎服，日1剂。

　　四诊：

　　患者服用上方后偶有咳嗽胸闷，咳嗽时仍间有气往上冲，痰较前减少，稍感口干，乏力及纳差等情况较前改善，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

　　处方：上方去大枣，改为五味子补肾纳气止咳，并减少白芥子剂量以防久用伤肺阴。柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术20g，麻黄5g，黄芪15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，五味子10g，甘草5g，白芥子5g。7剂，水煎服，日1剂。

　　五诊：

　　患者经调理1月后咳嗽基本缓解，偶经冷空气或者异味刺激会存在阵发性咳嗽，但无难受感，遂以健脾化痰中药以善后。

　　六诊：

　　2019年12月因冷空气南下，气温骤降，患者再次出现咳嗽加重等症状，主要症状仍为咳嗽、胸闷，咳嗽时气往上冲，口干口苦，大便稀，乏力怕冷，纳眠欠佳。

　　处方：考虑患者既往存在胆热脾寒，痰湿阻肺等情况，经调理1月后仍不能完全缓解，结合内经九气致病理论，考虑患者因病致郁，遂以疏肝健脾为主，佐以化痰养心安神，予丹栀逍遥散加减。柴胡10g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，苍术15g，丹皮10g，栀子5g，白芥子10g，百合20g，生地15g，牡蛎15g，紫苏子10g，薄荷5g，生姜20g。7剂，水煎服，日1剂。

　　七诊：

　　患者服药当天胸闷即基本缓解，综合调理半月余，咳嗽胸闷等获痊愈，随访2月，未见复发。

　　【按语】

　　该患者的治疗前期存在胆热脾寒，与柴胡桂枝干姜汤加减获大部分疗效，后期从疏肝解郁+化痰及养心安神等治疗而获全效。对于这个咳嗽三年的患者来说，其之前的治疗多用健脾化痰及宣肺之品，更有医生认为是鼻咽部的疾病导致咳嗽，予宣通鼻窍的方法治疗，亦是无劳而功。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“五脏各以其时受病”如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”五脏受邪而后传肺致咳嗽。《内经》言“五脏之久咳，乃移于六腑。”这种移转途径主要是通过脏腑表里相合、经脉相联而进行的。如“脾咳不已则胃受之”、“肝咳不已则胆受之”、“肺咳不已则大肠受之”等。各脏咳传及胃、大肠、胆、小肠、膀胱、三焦。内经中对五脏咳有详细的描述，如肝咳“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满”。若肝火犯肺，则咳而两胁下痛，治宜清肝泻肺、化痰止咳，可用黛蛤散合泻白散加减；针灸取穴：肺俞、尺泽，虽该患者未见咳则两胁下痛等肝咳表现，从肝论治，主要考虑患者长期咳嗽，导致无心工作，因病致郁，故采用疏肝健脾的方法而获全效。

　　《素问·举痛论》帝曰∶余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰∶怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣；喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣；悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣；恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣；寒则腠理闭，气不行，故气收矣；炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄矣；惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣；劳则喘且汗出，外内皆越，故气耗矣；思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。《素问· 举痛论》中所指的“九气”，着重说明了以 “怒、喜、悲、恐、思、惊”六种气病为主，兼述了“寒、炅、劳”三种气病的病机结果。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情是人体对外界环境的不同反映，均与情志相关，可见很多疾病的产生都与情志有极大的关系，当治疗某些疾病如果常规方法无效或者效果不佳的时候可考虑从肝论治。该患者以丹栀逍遥原方合百合地黄治疗，再辅以化痰之品，使咳嗽三年的患者最终获得痊愈，其中机理值得品味。

　　另外就是咳嗽关于五味子的使用，该患者在治疗的后期有加用五味子进行治疗，因按语五味子在咳嗽中的使用，历代医家存在一些分歧，如《本草经疏》：五味子主益气者，肺主诸气，酸能收，正入肺补肺，故益气也。其主咳逆上气者，气虚则上壅而不归元，酸以收之，摄气归元，则咳逆上气自除矣。劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。五味子治咳喘，历史悠久。远自仲景的小青龙汤，近如天士，历代大家鲜有不用之者。然五味子虽为咳喘妙药，并非适用于所有病人。宜者用之，效可立见；不宜者服之，害亦非浅。故于宜与不宜之间，须究心焉。清·叶天士为一代宗师，每因虚劳喘咳方中用五味子，屡遭徐灵胎之评责。可见五味子虽为治病良药，若要投遣得当，亦非易事。五味子秉酸收之性，有敛肺保肾之功。因其酸敛，则有凝痰、滞邪、聚火之弊。是故五味子所治之咳，乃肺肾不足、元气耗散之咳，取其固守金水则喘咳自止。若夫外因客邪、内缘停痰火热之类所致之喘哮咳嗽，则五味子避之犹恐不及，是为大忌者也。如若虚实相兼之证，必用五味子时，可与泻实之药同用，相辅而成功。仲景用五味子，每与干姜为伍者，职是之故也。所以五味子治疗咳嗽，只要经合理加减配伍，往往可收良效。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】