【以案说医】童光东：疏肝理脾 清热利湿法治疗肝癖案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　聂某，男性，1971年10月出生。2010年7月15日初诊。

　　患者10月前无明显诱因出现脘腹胀满、乏力，至当地医院体检，彩超示：中度脂肪肝，肝功能轻度异常（未见报告单），患者未予重视未系统治疗，上症反复发作，休息后稍缓解。1月前患者自觉上症再发加重，遂来门诊就诊。

　　首诊证候

　　主诉：脘腹胀满、乏力反复发作10个月，加重1个月。

　　症见：神疲倦怠，脘腹胀满，右胁隐痛，肢体困重，纳差，眠可，便秘，小便调。

　　既往史：否认饮酒史，无特殊。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。形体肥胖，身高170cm，体重93kg。肝区叩击痛阳性。

　　辅助检查：肝功能：ALT 85.6U/L，AST 726 U/L，血脂：TG 4.6mmol/L，肝脏B超：中度脂肪肝。

　　【辨证论治】

　　诊断：肝癖。

　　证候诊断：湿热蕴脾。

　　辨证分析：患者饮食不当、嗜好肥甘厚腻之品、情志不畅、过逸少动而影响脾胃气化及肝疏泄功能，以致水液未能输布而停聚，湿浊阻滞，蕴于脾胃而发为肝癖。湿热中阻，升降失常，则脘腹胀满、纳差；湿热搏结，肝失条达，以致胁痛。湿为阴邪，其性重浊，阻遏清阳，故神疲乏力、肢体困重，“舌质红，苔黄腻，脉弦滑。”亦为湿热蕴脾之舌脉象。

　　西医诊断：1、非酒精性脂肪性肝病。2、高脂血症。

　　治法：疏肝理脾，清热利湿。

　　处方：

　　疏肝消脂方：茵陈30g，山桅10g，茯苓20g，泽泻30g，柴胡10g，白芍15g，枳实15g，甘草5g，山楂30g，决明20g，荷叶20g，桃仁10g，海浮石30g。日1剂，水煎2次，早晚分服。

　　另予口服多烯磷脂酰胆碱胶囊；嘱在服药期间注意调整饮食，保持心情舒畅，适当运动。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　2周后复诊，右胁隐痛、肢体困重等症减轻，大便正常，继服疏肝消脂方，服法同上。

　　三诊：

　　9月10日患者再次就诊，查肝功能、血脂正常，B超检查示：轻度脂肪肝，临床症状消失，精神可，停用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊。后续以疏肝消脂方加减治疗2月余。

　　四诊：

　　11月20日复诊，B超未报脂肪肝，体重85kg，患者精神状况完全恢复。

　　【按语】

　　脂肪肝是目前肝病科常见的病种之一，虽非重大疾病，但对患者个体影响大，应受到重视。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指排除酒精和其他明确损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关。现今全球有25%NAFLD患者，比例在各个大洲不尽相同，在北美约24%，欧洲约24%，而亚洲约27%。NAFLD在中国的患病率逐年上升，患病率从2008—2010年的25.4%迅速上升到2015—2018年的32.3%。全国脂肪肝总患病率约为29.2%。最高50到59岁年龄组中发现为32.9%；男性患病率较高，约32.8%，高于女性的22.4%。NAFLD的患病率因种族和地理区域而异，非酒精性脂肪肝在回族人群中更为普遍，约53.8%，维吾尔族人次之，约占46.6%，中国大陆西北部地区约33.8%，台湾约39.9%。长期随访研究发现40%～50%的NAFLD患者13年内进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），25%～50%患者进展为肝硬化，7%～50%的肝硬化患者发生肝细胞癌（HCC）。

　　童光东教授认为在临床上脂肪肝患者多有平素摄生不慎，多食肥甘厚腻，久卧久坐的不良生活习惯，致使肝气渐损，脾胃渐弱，肝郁脾虚而致气滞、血瘀、痰凝、湿盛的病理特点，形成痰、湿、瘀、脂等病理产物。治疗当以“清”“化”“疏”“活”四法为一体，以“疏”为根本，重在疏肝理气、清热化湿、活血消脂，据此而拟定“疏肝消脂方”。

　　疏肝消脂方组方精妙，以《伤寒论》中“四逆散”为底，体现“疏”这一根本大法。四逆散疏通条达，肝滞一舒，诸湿方可祛，诸痰方可化，诸瘀方可解。又合经方“茵陈蒿汤”，助以清热化湿通腑之功，诸滞方可出。全方由十五味中药组成，即柴胡、白芍、枳实、甘草、茵陈、栀子、制大黄、茯苓、泽泻、山楂、决明子、荷叶、海浮石、桃仁、泽兰。

　　四逆散首见于《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”枳实理气解郁、泄热散结；柴胡疏肝解郁，升清降浊；芍药养血柔肝，加之甘草酸甘化阴，共奏疏肝解郁，透邪消癖之功，可缓解脂肪肝患者胁痛、腹满、气结等症状。

　　茵陈蒿汤亦为经方，由茵陈、栀子、大黄组成，直击目前脂肪肝患者常见的湿热蕴结的特点。茵陈为蒿清热利湿之要药；栀子清利三焦，使湿热之邪从小便而出；大黄泻热通便，使湿热之邪随大便而下，本方选用熟大黄，防其过于峻下，有添活血之功。三药合用，以利湿与泄热相伍，使二便通利，前后分消，湿热得行。

　　茯苓，味甘而淡，药性平和，甘则能补，淡则能渗，祛邪扶正并举。健脾益气，利水渗湿。泽泻，性味甘寒，利小便，清湿热，现代药理学研究表明泽泻可改善脂代谢紊乱，其机制可能与抗氧化有关。山楂，酸甘，微温，入脾胃肝经，消食导滞，活血散瘀。荷叶，苦平，入脾胃肝经，清热利湿，生津消痰。决明子，甘苦寒，微咸，归肝、大肠经，清肝明目，利水通便。现代药理学研究提示山楂、荷叶、决明子均可以改善脂质代谢，抑制肝脂质合成，从而改善血糖血脂异常。海浮石，化痰软坚，攻破日久难化之顽痰。桃仁、泽兰活血化瘀，以去瘀生新。全方针对肝之特性，肝喜条达，宜疏，疏肝解郁；又据肥人多痰湿瘀之特点，宜祛，清热利湿，化痰散瘀并奏。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】