【以案说医】童光东：清热祛湿 芳化活血法治疗黄疸案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某，女性，1971年5月出生。2019年3月16日初诊。

　　患者慢乙肝病史10 年余，既往未定期检查及治疗。诉2018年2月开始出现身目小便黄伴食欲不振，厌油腻，疲乏无力，在我科住院治疗，查肝功能ALT 615U/L，AST 396U/L，TBL 105μmol/L，DBL 65μmol/L，IBL 40μmol/L，ALB38.6g/L，HBV-DNA 定量：6.3E + 06IU/ml。乙肝两对半HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。B超：肝硬化脾大，胆囊壁稍增厚，PT16.5s，诊断“乙肝肝硬化活动期”，经护肝及抗病毒治疗后好转，患者出院后一直存在身目小便黄，复查肝功能TB在2ULN左右。

　　首诊证候

　　主诉：身目小便黄伴乏力纳差1年余。

　　症见：面色微黄，稍晦暗，食欲不振，右胁时痛，腹胀，便溏，小便黄。

　　既往史：无特殊。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。发育中等，营养稍差，心肺查体未见明显异常，巩膜轻度黄染，黄色较暗，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹软，腹部无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝肋下未触及，脾肋下1横指可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。

　　辅助检查：2018年2月我院查肝功能ALT 615U/L，AST 396U/L，TBL 105μmol/L，DBL 65μmol/L，IBL 40μmol/L，ALB 38.6g/L，HBV-DNA 定量：6.3×106IU/ml。乙肝两对半HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。B超：肝硬化脾大，胆囊壁稍增厚，PT16.5s。

　　【辨证论治】

　　诊断：黄疸。

　　证候诊断：阴黄，阳虚湿困。

　　辨证分析：《金匮要略·黄疸病脉证并治》言：“黄家所得，从湿得之”。本病初期为阳黄，虽经治疗，但黄疸仍未完全消退，迁延日久，脾阳渐衰，湿从寒化，脾虚寒湿内阻，胆汁不能循其常到泄越，外溢肌肤发为阴黄。脾虚故见食欲不振、腹胀及便溏等，因肝居胁下，肝胆湿热未清，故见右胁疼痛，黄疸之因虽以湿邪为主，而湿邪困遏脾胃，致使中阳不振，脾阳受损，湿从寒化，寒湿阻滞血脉，血脉的运行，赖于阳气温煦推动，故阴黄之证，本虚标实，寒湿为标，阳虚为本。

　　西医诊断：乙肝肝硬化活动期代偿期。

　　治法：清热利湿，温脾理中。

　　处方：

　　茵陈30g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，干姜10g，桂枝5g，熟附片10g，泽兰15g，车前子15g，鸡内金15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　患者服上方7剂后，身目黄染并无明显改善，且伴有口干口苦及大便干等，舌质淡红，苔薄黄而干，脉弦数。进一步详细辨证后认为，患者证系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血。

　　处方：茵陈30g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，广藿香15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，车前子15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　三诊：

　　患者服用中药7剂后体力好转，食欲增加，腹胀亦好转，小便黄好转，大便软，复查肝功能T较前稍下降，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，前方有效，给予上方治疗。

　　处方：茵陈30g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，广藿香15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，车前子15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　四诊：

　　患者服用上方共14剂后体力恢复大半，食欲亦明显好转，偶感腹胀，小便黄好转，大便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，查体：巩膜无明显黄染。患者经治疗后湿邪已去大半，后期以疏肝健脾活血为法。

　　处方：茵陈15g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，茯苓15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g。14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　五诊：

　　患者经中药调理1月余后精神恢复正常，纳眠可，小便稍黄，大便可，复查肝功能TB稍升高，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。患者目前肝功能等好转，给予健脾祛湿，疏肝活血为法。

　　处方：黄芪30g，党参15g，茯苓15g，苍术15g，木香10g，柴胡10g，当归10g，白芍10g，溪黄草15g，三七5g，丹参15g，麻黄3g。14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　六诊：

　　患者经上方以逍遥散加减治疗2月余，复查肝功能TB正常，彩超提示脾脏亦正常范围，患者未诉特殊不适。

　　【按语】

　　残留黄疸，在临床上又被称作小黄疸，它是由于慢性肝炎、肝硬化患者的肝细胞功能减弱，导致间接胆红素转化直接胆红素的功能减退，再加上慢性肝炎、肝硬化的症状不断加重，从而改变了肝组织内部的小胆管、毛细血管的结构，使胆汁在肝内不断累积，造成高胆红血素症长久不退。目前治疗慢性乙肝残留黄疸已发展为一项医疗难题，因其复杂多变的病因和病情，西医还没有治疗残留黄疸有效的治疗方法。而残留患者因其属于疾病后期，故在中医属于阴黄范畴。

　　《景岳全书》谓：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”。即肌肤泛黄，不论色泽鲜明与否，若见舌淡苔白，脉象脉沉细迟，自觉腹痞胀，纳差，大便稀溏等，阴黄无疑。治则当从化湿清利、疏肝利胆、活血化瘀、温补脾肾论治。又如《景岳全书.黄疸》所言：“阴黄证，全非湿热，总由脾失健运，气血生化乏源，继而气血亏虚，故气不生血，血不容肤，所以色败。本例黄疸反复不退已1年余，开始仅从病程考虑，又兼黄疸不重，食欲不振，乏力，腹胀，便溏，舌苔薄白，似为阴黄，且为残黄。故第一次治疗，考虑阴黄湿热未清，脾阳不振，予茵陈术附汤减轻，经治疗后患者症状无缓解，反倒存在口干及大便干等，故考虑患者系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血，经治疗后患者病情逐渐好转，后期经茵陈等清热利湿退黄治疗后患者湿热之邪逐渐去除，若长期较大剂量使用茵陈会导致脾气更伤，故后期逐步减少茵陈剂量，直至去除，而健脾疏肝及活血化瘀药物在逐渐减轻，经治疗近4个月后，患者肝功能TB恢复正常，症状亦完全缓解。

　　对于按阴黄论治的基本要点是：应以阴寒湿邪为主证，无明确热象，或见形寒肢冷，小便清长，脉沉细，舌质淡者，应当慎用桂附等大热之剂，特别应注意在虚实夹杂，寒热交错，正虚邪实的阶段，立法用药更要慎重。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】