【以案说医】童光东：疏肝理脾 利胆消石法治疗胁痛案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某，女性，1976年12月出生。2020年3月20日复诊。

　　患者2年前无明显诱因下出现右胁疼痛伴口干及皮肤瘙痒，在当地医院查肝功能ALT及AST轻度升高，ALP及GGT明显升高，血脂及IgM亦升高，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石，脾胰未见明显异常，在当地医院与护肝降酶治疗，症状缓解不明显，肝功能仍异常，以GGT及ALP升高为主。2019年3月患者到我院门诊诊治。

　　首诊证候

　　主诉：右胁疼痛间作2年余。

　　症见：精神倦怠、右胁部胀痛不适，腹胀，嗳气，善太息，纳少，进食后腹胀加重，间有皮肤瘙痒，大便偏干。

　　既往史：无特殊。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌质红，苔薄黄，脉弦。全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣、肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾胁下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。

　　辅助检查：生化：[ALT] 128U/L [AST]104U/L，[GGT] 336.0U/L，[TB]19.6μmol/L，[DB] 8.3μmol/L，[ALB]41.2g/L，[ALP] 318U/L、[IgM]3.21g/L、CHO L7.32μmol/L、TG3.24μmol/L。AMA-M2阳性，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊壁稍增厚，胆囊结石（最大约4mm×5mm），脾胰未见明显异常。

　　【辨证论治】

　　诊断：胁痛。

　　证候诊断：肝脾不调。

　　辨证分析：缘患者2年前开始出现肝功能异常，多方诊治无果，以致肝气不舒，故见右胁部胀痛不适，善太息等，肝郁日久，肝病及脾，故见纳少，进食后腹胀加重，脾气虚，四肢失养故见乏力等，脾虚，血虚失养，故间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝脾不调之证。

　　西医诊断：1、原发性胆汁性胆管炎。2、胆囊结石。

　　治法：疏肝理脾，利胆消石。

　　处方：

　　瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g。7剂，水煎服，日1剂。

　　西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者经治疗1周后，精神好转，右胁不适及腹胀等好转，纳眠改善、小便正常，大便通畅，但仍间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦。

　　处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。7剂，水煎服，日1剂。

　　西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。

　　三诊：

　　患者经治疗2周后，精神基本正常，乏力明显好转，右胁间有不适，腹胀基本缓解，纳眠一般、小便正常，大便通畅，皮肤瘙痒好转，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。

　　辅助检查：生化：[ALT] 87U/L [AST]81U/L，[GGT]256U/L，[TB]17.6μmol/L，[DB] 7.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]263U/L、[IgM]3.1g/L、CHOL 6.32μmol/L、TG2.39μmol/L.患者近治疗2周后症状及肝功能好转，效不更方。

　　处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊继续服用。

　　四诊：

　　患者经治疗4周后，稍感乏力，右胁间有不适，无明显腹胀，纳眠可、小便正常，大便每日2～3次，质稍软。皮肤瘙痒基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

　　处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。嘱患者长期服用熊去氧胆酸胶囊，且不可随意减量，复方甘草酸苷片一直服用至肝功能基本正常。

　　五诊：

　　患者经中西结合治疗半年后复诊，除大便稍软之外，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉稍弦。

　　辅助检查：生化：[ALT] 42U/L [AST]36U/L，[GGT]86U/L，[TB]15.3μmol/L，[DB] 5.3μmol/L，[ALB]43g/L，[ALP]152U/L、[IgM]2.2g/L、CHOL 5.16μmol/L、TG1.86μmol/L。彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石较前减少（最大约2mm×3mm），胆脾胰未见明显异常。

　　处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络10g、青皮10g、鸡内金15g、白术15g、黄芪10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。继续服用复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊。

　　六诊：

　　患者经中西结合治疗1年后复诊，患者精神正常，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。

　　辅助检查：生化：[ALT]29U/L [AST]31U/L，[GGT]41U/L，[TB]11.5μmol/L，[DB] 4.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]89U/L、[IgM]1.86g/L、CHOL4.25μmol/L、TG1.63μmol/L. 彩超提示：肝胆脾胰未见明显异常。

　　【按语】

　　原发性胆汁性胆管炎，以前称为原发性胆汁性肝硬化，是一种以慢性肝内胆汁淤积为特征的自身免疫性疾病。其发病机制目前未完全探明，可能与遗传背景和环境等因素相互作用所诱发的自身免疫异常反应有关。该病多见于中老年女性，乏力和皮肤瘙痒为其最常见的临床表现；其病理组织特点为进行性、破坏性、非化脓性的肝内小胆管炎，其最终结局将是肝硬化。该病过去属于罕见疾病，随着国内外对该病研究和诊断技术的不断提高，PBC在我国肝病患者中的检出率也逐渐提高，2010年统计广州地区为49.2/10万居民，大于40岁的女性患病率达到1558/100 000居民，根据我院门诊与住院的病人数字来看，这个数字还在逐年的增加，严重地影响了我市中老年妇女的健康。对于纯西医治疗，目前治疗结果仍不能令人满意，故寻求中西医结合治疗以提高疗效是我们10余年所追求的目标。