【以案说医】童光东：益气健脾 调和营卫法治疗鼻鼽案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　丁某，女性，2010年5月出生。2019年11月23日初诊。

　　患者为早产儿，既往存在腺样体肥大等，患者从小容易鼻塞流涕等，但对生活学习影响不大。2019年2月开始患者开始出现鼻塞及流涕加重，曾在我院呼吸科及耳鼻喉科予中药调理及抗过敏治疗，基本无效，患者家属经人介绍到门诊就诊。

　　首诊证候

　　主诉：反复鼻塞流涕9个月。

　　症见：鼻塞流清涕，晚上张口呼吸，睡眠极差，间有鼻痒及打喷嚏，乏力，嗅觉减退，纳一般，二便尚可。

　　既往史：无特殊。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌淡红，脉薄白，脉细弱。发育中等，营养稍差，面色稍偏暗，腺样体面容，心肺查体未见明显异常。

　　辅助检查：暂无。

　　【辨证论治】

　　诊断：鼻鼽。

　　证候诊断：肺脾气虚，营卫不和。

　　辨证分析：肺气虚寒，卫表不固，正如《灵枢·本神论》曰：“肺气虚则鼻塞不利”。以肺气虚寒，卫表不固为病机的鼻鼽，主证为气短懒言、咳喘无力、阵发性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、面色苍白、嗅觉减退、清涕如水、畏风怕冷等；脾气虚弱，清阳不升，正如《内经》云：“脾胃为仓享之官，五味出焉。”一般认为脾气虚时，脾之健运失常，脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪侵袭，易出现九窍不利的症状，表现为鼻痒且多嚏；而脾虚气弱，水湿不运则易出现鼻塞不通，流清涕不止。

　　西医诊断：过敏性鼻炎。

　　治法：益气健脾，调和营卫。

　　处方：

　　黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，银柴胡10g，五味子10g，防风10g，乌梅10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，甘草10g，5剂 日1剂，分2次服。

　　另嘱患者妈妈按摩迎香穴、中府穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者服用中药当晚即鼻塞缓解，可安静入睡，患者妈妈甚是高兴，特发微信告知，但有流清涕，询问患者妈妈煲药时是否加生姜，患者妈妈说忘记加了，第二剂中药开始，加用生姜15g，服用中药后晨起鼻涕明显减少，患者妈妈诉患儿呼吸音比较重，但自己诉呼吸是通畅等，服用中药5剂后患者偶有一侧鼻塞，流涕情况明显好转，饮食亦较前增多，偶有鼻痒，面色较前红润，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。患者经上方治疗后症状明显好转，效不更方。

　　处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，银柴胡10g，五味子10g，防风10g，乌梅10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，甘草10g，5剂，日1剂，分2次服。嘱患者家属继续给患儿按摩，同时带患者进行有氧运动。

　　三诊：

　　患者服用上述中药3剂后症状等进一步缓解，但患者不慎受凉后出现咳嗽及鼻塞加重等，稍感咽痒，遂提前到门诊复诊，症见患者咳嗽，咯白稀痰，量中，咽痒，鼻塞及流涕较前稍加重，稍恶风，纳眠一般，无发热等，舌质淡红，苔薄白，脉细稍浮。考虑为风寒咳嗽，与桂枝加厚朴杏子汤和苍耳子散加减。

　　处方：桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，厚朴10g，杏仁10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，桔梗10g，甘草10。3剂，日1剂，分2次服。

　　四诊：

　　患者服用上述中药3剂后咳嗽及咽痒等缓解，间有一侧鼻塞，晨起流较多清鼻涕，间有鼻痒，患儿妈妈诉患者呼吸音仍较重，舌质淡红，苔薄白，脉细。继予黄芪桂枝五物汤合过敏煎加减。

　　处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，银柴胡10g，五味子10g，防风10g，乌梅10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，甘草10g，7剂，日1剂，分2次服。嘱患者家属继续给患儿按摩，同时带患者进行有氧运动。另嘱患者妈妈按摩迎香穴、中府穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

　　五诊：

　　患者服用上方后鼻塞基本缓解，但仍存在流清涕，且量较多，偶有鼻痒，余无特殊，舌质淡红，苔薄白，脉细。考虑患者目前鼻塞等缓解，主要以脾虚，鼻液失摄相关，予补中益气汤合缩泉丸加减。

　　处方：黄芪20g，苍术15g，陈皮10g，党参15g，柴胡10g，当归15g，升麻10g，甘草10g，麻黄3g，乌药15g，益智仁15g，防风10g，7剂，日1剂，分2次服。嘱患者妈妈按摩及艾灸足三里穴、中府穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

　　六诊：

　　患者经上方治疗7天后，流清涕情况好转大半，给予上方加丹参15g。

　　处方：黄芪20g，苍术15g，陈皮10g，党参15g，柴胡10g，当归15g，升麻10g，甘草10g，麻黄3g，乌药15g，益智仁15g，防风10g，丹参15g。7剂，日1剂，分2次服。

　　嘱患者妈妈按摩及艾灸足三里穴、气海穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

　　七诊：

　　患者经综合调理3个月后停药，嘱患者坚持跑步锻炼，现随访半年，鼻炎未再发作。

　　【按语】

　　过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，是指易感个体在接触过敏原后造成的 IgE 介导的炎性介质渗透鼻黏膜引起的炎性浸润性疾病，患者的发病与机体特异性机制的紊乱有关。过敏性鼻炎的主要临床表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏，其中以打喷嚏为主要特征。中医治疗鼻炎具有上千年历史，鼻炎在中医中属于“鼻鼽”范畴，并被称为鼻嚏，自然界的五运六气时刻影响着人体，鼻黏膜对气候变化十分敏感，若温差较大会造成人体适应度降低，继而诱发过敏性鼻炎发生。《素问·五常政大论》中就曾指出：“阳司天，寒气下临，心气上从，鼽嚏善悲”。其外因或为风寒之邪，或为火热之邪，内因多与肺脾肾相关，肺为鼻窍，脾主后天，肾主先天，意思是说：鼻鼽表现在肺，然而其根本却在脾肾。因此若脾肾虚，则不能濡氧，温煦鼻窍，此时外邪侵袭，水湿上犯鼻窍，诱发鼻鼽。

　　其病机主要有：①肺气虚寒，卫表不固，正如《灵枢·本神论》曰：“肺气虚则鼻塞不利”。以肺气虚寒，卫表不固为病机的鼻鼽，主证为气短懒言、咳喘无力、阵发性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、面色苍白、嗅觉减退、清涕如水、畏风怕冷等；②脾气虚弱，清阳不升，正如《内经》云：“脾胃为仓享之官，五味出焉。”一般认为脾气虚时，脾之健运失常，脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪侵袭，易出现九窍不利的症状，表现为鼻痒且多嚏；而脾虚气弱，水湿不运则易出现鼻塞不通，流清涕不止；③肾阳不足，温煦失职，如《证治汇补》言：“凡鼽渊疮痔，久不愈者，非心血亏，则肾水少。”肾是人身阴阳之根本，肾脏病变与其他器官的功能变化密切相关。肺经伏热，上犯鼻窍，《奇效良方·卷五十九》曰：“鼻塞与痒者，热客阳明胃之经也；鼻鼽者，热客太阴肺之经也”。肺经郁热，邪热上犯鼻窍，故鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞，其临床表现在肺，其根本在脾肾。

　　对于过敏性鼻炎的治疗，应遵循急则治其标，缓则治其本的原则，各个时期的不同病机特点，确立治法和方药。如外感期，感受外邪，治宜疏风解表、宣肺通窍；迁延期，正气不足，痰、气、瘀交阻，治宜调理气机、祛痰化瘀；缓解期，治宜扶正固本、增强体质为要。肺脾气虚者，宜补肺固表、益气健脾；脾肾气虚者，宜健脾助运、补肾固本；若肺肾阴虚生热，则宜养阴清热、润肺补肾。若存在外感，多以麻黄之品以宣肺散寒，再加苍耳子散类药物以宣通鼻窍，待鼻塞好转后再随证施治。

　　该患者早期治疗予黄芪桂枝五物汤合过敏煎及苍耳子散加减，立竿见影，黄芪桂枝五物汤为温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。方中黄芪大补脾肺之气，固表实卫，外可扶正御邪，内可和营止汗。桂枝发散风寒，温经通络，助黄芪温阳强卫。黄芪得桂枝，则固表而不留邪；桂枝得黄芪，则邪散而不伤正，且使温通之力大增。芍药养血和血，益阴敛营，与桂枝相配，调和营卫。生姜，助桂枝以散外邪。大枣甘润，助芍药以和营阴。姜枣相合，又可调和脾胃，二味共为佐使。五药相合，使卫阳复，营卫调和，则气血得行，肺脾之气得复。过敏煎在前面的病例有讲到，对于过敏性疾病均可辩证加减，而麻黄、辛夷花、苍耳子可通鼻窍，苍术燥湿健脾，祛风散寒以补脾肺。患者治疗期间出现咳嗽恶风等感寒邪的表现，故予桂枝加厚朴杏子汤减轻，待表邪已去，再予黄芪桂枝五物汤合过敏煎及苍耳子散加减。

　　后期患者鼻塞缓解，但流清涕的症状缓解不明显，结合患者四诊情况，属于鼻炎后期，脾肾虚为主要矛盾，故改为补中益气汤合缩泉丸加减，补中益气汤与缩泉丸二者看似不搭边，但其中藏有玄机，补中益气汤为补益剂，具有补中益气，升阳举陷之功效，主治脾虚气陷证等，而缩泉丸为固涩剂，具有补肾缩尿之功效，主治肾虚所致的小便频数，夜间遗尿。患者流鼻涕不止，似乎和肾虚的小便频数有所类似，而怎样才能将其固涩作用提高到鼻腔呢，补中益气汤刚好有健脾及升阳举陷之作用，借用补中益气汤的升提作用，将作用在下焦部位的缩泉丸的“缩水”作用提至鼻腔，从而达到摄清涕的作用，在疾病后期可适当加用活血化瘀药物。

　　另外一个值得注意的是，可以联合针灸按摩治疗以提高疗效，适当运动，提高机体免疫也是使该病获得治愈的有力武器。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】