【以案说医】童光东：疏肝和胃 滋养胃阴法治疗胃脘痛案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　陈某，女性，1976年4月出生。2018年9月3日初诊。

　　患者10余年来经常出现饭后1小时开始腹胀，伴消化不良，行肠镜示：未见明显异常；胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎，HP-，病理示：（胃窦）中度慢性活动性胃炎，淋巴滤泡形成。曾口服抑酸护胃及胃动力药物治疗后症状略有缓解，3天前因聚会暴饮暴食、过度饮酒后开始出现胃脘隐痛，位置固定，压痛明显，继服泮托拉唑及莫沙必利等不能缓解。患者平素嗜食辛辣，食欲佳。

　　首诊证候

　　主诉：上腹部胀满间作10余年，再发伴隐痛3天。

　　症见：腹胀，纳呆，口稍干，大便秘结，矢气少，小便调。

　　既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。否认病毒性肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。

　　过敏史：否认药物、食物过敏史。

　　体格检查：舌质红，舌体偏胖，舌苔少，脉弦细。发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张。腹软，胸骨下端及上腹部有压痛，胃脘处明显，全腹无反跳痛，未触及液波震颤。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。

　　辅助检查：暂无。

　　【辨证论治】

　　诊断：胃脘痛。

　　证候诊断：肝胃不和，胃阴亏虚。

　　辨证分析：患者暴饮暴食，过度饮酒，致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀满，纳谷欠馨；患者平素嗜食辛辣刺激之品，伤及胃阴，胃阴亏损，虚热内生，耗损胃液，胃失濡润，气失和降，则见胃脘隐痛，矢气少；胃阴亏虚，阴津不能上承则口干，不能下润则大便干结；舌质红，舌体偏胖，舌苔少，脉弦细皆为肝胃不和、胃阴亏虚之象。

　　西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。

　　治法：疏肝和胃，滋养胃阴。

　　处方：

　　柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍15g，姜半夏15g，党参15g，八月札30g，枳实15g，熟地15g，神曲10g，延胡索15g，川楝子10g，甘草5g。日1剂，分2次服。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　服上方7剂后，胃痛明显减轻，胃脘易满胀，餐后有饱胀感，偶有隐痛，食欲改善，大便2日一行，质干，量少。舌淡红，苔白少津，脉弦细。

　　治法：理气和胃，消积止痛，清热养阴。

　　处方：党参15g，陈皮10g，白术10g，茯苓20g，八月札30g，三棱10g，莪术10g，黄连10g，枳实15g，麦冬15g，石斛20g（先煎），神曲10g，甘草5g。日1剂，分2次服。

　　三诊：

　　上方服7剂后，胃痛基本不发作，饭后仍间有胀满，大便2日一行，质较前软。舌淡红，苔白少津，脉弦细。上方加法半夏10g，炒麦芽15g理气消食导滞。

　　四诊：

　　上方服7剂后，诸症明显减轻，上方加减，调理月余，随访3个月，基本未再复发，同时嘱患者清淡饮食。

　　【按语】

　　慢性胃炎可归属于中医“胃脘痛”范畴，主要表现为上腹部胀满，嗳气泛酸，隐痛等消化不良症状，一般无明显规律性，进食后加重，临床体征多不明显，可有上腹部压痛。此患者暴饮暴食，过度饮酒，致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀满，脉弦；肝气横逆，伤及胃阴，胃阴亏损，虚热内生，耗损胃液，胃失濡润，气失和降，则见胃脘隐痛，舌红苔少；胃阴亏虚，阴津不能下润，则大便干结；辨其胃脘痛属肝胃不和兼胃阴亏虚，故治以疏肝和胃，滋养胃阴为主，拟方柴胡桂枝汤为基础再加少许清热养阴药物以疏肝和胃，理气消积止痛，清热养阴。

　　柴胡桂枝汤是《伤寒论》的经典方剂，柴胡桂枝汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”方由柴胡、桂枝、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成，是小柴胡汤和桂枝汤的合方，用于治疗太阳和少阳的并证，是“和法”代表方剂。《内经》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛……”，《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”均指出肝气不疏，横逆犯胃为胃脘痛发病的主要因素。故可以用柴胡、白芍疏肝止痛，桂枝、白芍调和营卫，助调理肝胆脾胃气机升降。另外需要重点指出的是八月札，又名预知子，属木通科，味苦，性寒；归肝、脾经，功用主要为舒肝理气，活血止痛，除烦利尿，《食疗本草》云：“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食更好，通十二经脉”。沪上家传第十二代世医张镜人自创调气清热和胃方（炒白芍9g、清炙草9g、苏梗5g、制香附9g、生白术9g、平地木16g、旋复花9g、代赭石15g、八月札15g、炒黄芩5g）治疗木郁化火，肝气犯胃之胃脘病，其中就有用到八月札一药。复诊时胃痛已去大半，舌淡红苔白少津，急症已缓，应以扶正固本为主，再辅以去邪止痛，故以健脾强胃论治，故拟四君子汤加八月扎以及一系列滋阴药，以健脾理气止痛，滋阴生津善后。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】