【以案说医】童光东：调和营卫 交通心肾法治疗不寐案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　苏某，女性，1975年2月出生。2019年4月10日复诊。

　　患者3年前开始出现反复失眠，有时只能靠安眠药物等帮助睡眠，曾在深圳市中医院脑病心理科门诊诊治，考虑焦虑伴抑郁，予盐酸曲唑酮片等口服后好转，但仍能不恢复发病之前的状态，且患者担心西药副作用，遂找中医调理，多以归脾汤类以益气健脾安神，服药时可有所缓解，但停药后即复发，患者此次因脂肪肝到门诊诊治。

　　首诊证候

　　主诉：反复睡眠差3年。

　　症见：精神疲倦，乏力，平素怕冷，睡眠差，难以入睡，醒后难以入睡，多梦，大便软，口干，小便不黄。

　　既往史：有轻度脂肪肝2年，既往肝功能正常，未治疗。

　　过敏史：未发现。

　　体格检查：舌质淡红，边有齿龈，苔薄稍黄腻，脉弦滑。心肺查体未见明显异常，巩膜无黄染，肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。

　　辅助检查：彩超：轻度脂肪肝，胆囊息肉，脾胰未见明显异常；肝功能ALT 35U/L，AST 32U/L，GGT38U/L TBL16.5μmol/L，DBL8.3μmol/L，TG 2.45mmol/L。

　　【辨证论治】

　　诊断：不寐。

　　证候诊断：营卫不和，心肾不交。

　　辨证分析：患者中年女性，反复失眠3年，曾使用归脾汤，可部分获效果，归脾汤始载于宋代严用和所撰《济生方》一书中.功能养心脾，益气血.清朝汪讱庵所著《医方集解》谓“此手少阴，足太阴药也”。故凡忧思太过，劳伤心脾所致的失眠，惊悸，怔忡，健忘，自汗，盗汗，体倦，乏力，腹胀，纳呆等证，均为本方适应范围，但该患者存在怕冷及多梦等营卫不和及心肾不交的表现，故治疗上应已调和营卫为主，辅以交通心肾。

　　西医诊断：1、焦虑伴抑郁。2、脂肪肝。3、胆囊息肉。

　　治法：调和营卫，交通心肾。

　　处方：

　　桂枝10g，白芍15g，生姜20g，炙甘草5g，大枣30g，龙骨15g，牡蛎15g，茯苓15g，柴胡5g，法半夏15g，丹参15g，黄芪15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　患者服中药后当晚即感觉睡眠明显好转，服用中药1周，上述诸症皆均大减，特别是口干完全缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。患者服用上方后效果明显，效不更方，给予上方7剂。同时嘱患者适当运动，睡前生姜水泡脚。

　　三诊：

　　患者服用中药2周后每日可持续睡眠个小时以上，偶有做梦，精神明显好转，怕冷等症状亦基本缓解，有时白天稍感烦躁，纳稍欠佳，二便尚可，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。考虑患者目前营卫状态基本恢复正常，但考虑患者长期失眠，暗伤心肺之阴，故减少生姜剂量，加百合15g，生地10g。

　　处方：桂枝10g，白芍15g，生姜10g，炙甘草5g，大枣30g，龙骨15g，牡蛎15g，茯苓15g，柴胡5g，法半夏15g，丹参15g，黄芪15g，百合15g，生地10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　四诊：

　　患者服用上方后睡眠基本恢复正常，自我感觉良好，患者老公亦夸患者至少比之前年轻5岁，患者甚是高兴，舌质淡红，苔薄白，脉弦。给予上方加减治疗以善后。随访半年睡眠等均基本正常。

　　【按语】

　　该患者为中年女性，长期失眠，经健脾养心等归脾汤治疗后治标不治本，采用调和营卫的方法，予桂枝加龙骨牡蛎汤经治疗1月后而获全效。营卫的理论起源于《黄帝内经》和《难经》，《灵枢·营卫生会》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”。其中，卫气者“所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也”（《灵枢·本藏》）；营气者“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉”（《灵枢·邪客》）。营卫二气。共同参与机体气血津液的化生与运行输布，从而濡养机体脏腑官窍及卫护周身。《金匿要略》中的“元真”及“三焦”是营卫气的来源与循行路径之，《金匮要略》中正常的生理状态是“若五脏元真通畅，人即安和”，真气的通畅源于营卫气的正常，人体健康的仰赖营卫和谐，其代表方剂为桂枝汤类。

　　桂枝加龙骨牡蛎汤始见于伤寒论，《金匮要略》第六篇云：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。该方其实当初的主治当中并没有提到治疗失眠的情况，但对于桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠，其中医理论是什么呢，其实早在内经中就有明确阐述，如《灵枢·口问》说：“ 卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寐矣。”《灵枢·大惑论》 ：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入阴则阴虚，故不瞑矣。”《灵枢·邪客篇》也说：“ 今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”以上条文阐述了睡眠与营卫之气的关系。并指出，营卫不和，运行逆乱，卫气夜间不能入于阴分，常留于阳，就会导致阴分虚而阳偏盛，使人处于象白天那样的兴奋状态而难以目瞑安卧。因此，治疗应从调和阴阳、调和营卫着手。方用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳，如是则阳能入于阴分，阴阳相守，营卫调和则失眠多梦之症自除矣。结合患者确实存下脾虚等情况，故加入黄芪及茯苓以健脾安神，柴胡以疏肝，久病多挟有痰瘀，故加法半夏以燥湿化痰，丹参以活血化瘀，到了疾病的后期，营卫调和，往往加入养心安神的百合及生地黄以养心肺之阴，对于失眠的患者，嘱患者适当运动及睡前热水泡脚亦可以起到一定的辅助作用。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】