【以案说医】童光东：清热养阴 软坚散结法治疗肝癌案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　张某，男性，1960年1月出生。2019年7月23日初诊。

　　患者大量饮酒10余年，平均每日饮酒量折合酒精含量约120g；HBsAg阳性病史10余年，既往肝功能不详。4年前无明显诱因出现腹胀，进行性加重，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，有排气排便，遂至深圳市人民医院就诊，入院检查后诊断为“肝硬化，食管静脉曲张（重度）”，予利尿、静脉套扎等治疗后症状缓解出院，此后定期深圳市人民医院随诊，2018年1月腹胀再发加重，于人民医院住院期间诊断为“①肝硬化失代偿期（酒精肝+乙肝）食管胃底静脉曲张破裂出血 腹腔积液 脾功能亢进；②肝性脑病；③低蛋白血症”，经补充白蛋白、腹腔穿刺放腹水治疗、内镜下食管静脉套扎术等治疗后出院。2018年9月诊断为“原发性肝癌”，2019年3月发现门脉癌栓，2019年5月开始服用“索拉菲尼”抗肿瘤治疗。

　　首诊证候

　　主诉：反复腹胀4年，加重2天。

　　症见：神疲乏力，腹胀，无腹痛，口咽干，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳少，眠差，大便干结，小便量可。

　　既往史：2018年7月于我院诊断为“混合痔”。2018年7月27日于我院外一科行“右侧腹股沟疝无张力修补术”，术后恢复可。2018年9月诊断“原发性肝癌”，2019年3月发现门脉癌栓。既往“肝囊肿、肾囊肿”病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认其他肝炎，结核等传染病史。否认外伤、其他手术、中毒史。预防接种史不详。

　　过敏史：否认药物、食物过敏史。

　　体格检查：舌质红，苔少，脉弦细。体型消瘦，营养中等，慢性肝病面容，全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜轻度黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，可见蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉显露，腹部膨隆，腹软，压痛、反跳痛阳性，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝胁下未触及，脾大，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，计算力正常，定时、定向力正常；扑翼样震颤阴性，双下肢无水肿。

　　辅助检查：肝功A8项：谷丙转氨酶[ALT] 31.1U/L，谷草转氨酶[AST] 119.7U/L，γ谷氨酰转肽酶[GGT] 83.8U/L，总胆红素[TB] 63.4μmol/L，直接胆红素[DB] 32.9μmol/L，间接胆红素[IB] 30.5μmol/L，总蛋白[TP] 63.8g/L，白蛋白[ALB] 32.0g/L，球蛋白[GLB] 31.8g/L，A/G 1.01；肝功B3项：碱性磷酸酶[ALP] 101U/L，乙肝五项定量：乙肝表面抗原 1239.000IU/ml，乙肝e抗体 0.655COI，乙肝核心抗体 0.008COI，凝血4项：凝血酶原时间[PT] 17.6s，凝血酶原活动度[PTA] 59%；急诊快速心肺功能5项：肌红蛋白[Myo] 226.0ng/ml，D-二聚体[D-Dimer] 3080.0ng/ml，甲功5项：游离三碘甲状腺原氨酸[FT3] 3.27pmol/L，三碘甲状腺原氨酸[TT3]0.55nmol/L，肿瘤标志物5项（男）：癌胚抗原[CEA] 5.8ng/ml，甲胎蛋白[AFP] 14981.6ng/ml，糖类抗原19-9[GIM] 48.3U/ml；肾功3项和肾小球滤过率：肌酐[CREA] 137μmol/L；血常规：血红蛋白[Hb] 108g/L。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：肝癌。

　　证候诊断：肝肾阴虚。

　　辨证分析：本病因黄疸、肝着、积聚等病迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水、瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。本证久病耗伤肝肾，阴血亏虚，内生虚热，故口燥咽干，心烦；虚火上扰，心神不安，故失眠；肠道津亏，故大便干结。舌质红，苔少，脉弦细皆肝肾阴液不足，虚热内胜之象。

　　西医诊断：1、原发性肝癌并门脉癌栓；2、乙肝肝硬化活动期失代偿期；3、自发性腹膜炎；4、右侧腹股沟斜疝术后；5、肝囊肿；6、混合痔；7、肾囊肿。

　　治法：清热养阴，软坚散结。

　　处方：

　　生地黄20g，北沙参20g，麦冬10g，当归10g，枸杞15g，桑葚子15g，川楝子10g，赤芍15g，鳖甲（先煎）20g，女贞子30g，旱莲草30g，牡丹皮15g。日1剂，分2次服。

　　西医予予电子生物反馈疗法改善肝脏微循环，低流量给氧以改善肝脏供氧，静滴异甘草酸镁护肝降酶，予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染，小牛脾提取物注射液抗肿瘤，注射用托拉塞米利尿，患者凝血功能受损，予输病毒灭活滤白血浆（O型阳性+）补充凝血因子。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　上方服14剂后，腹胀稍减轻，神疲乏力，纳少，眠差，大便干结，小便量可。舌质红，苔少，脉弦细。

　　治法：益气养阴，清热解毒，软坚散结。

　　处方：黄芪30g，北沙参20g，麦冬15g，醋鳖甲30g（先煎），干石斛15g，白花蛇舌草15g，佛手15g，丝瓜络20g，生地黄15g，仙鹤草20g，车前草15g，荷叶10g。日1剂，分2次服。

　　三诊：

　　上方服14剂后，神疲乏力较前好转，睡眠稍改善，自诉服中药觉较滋腻，纳少，大便干结，小便量可。舌质红，苔少，脉弦细。上方加砂仁10g（后下）芳香醒脾，助脾胃运化。日1剂，分2次服。

　　四诊：

　　上方服14剂后，神疲乏力较前好转，胃纳、大便较前改善，随证加减联合西医治疗月余后，终因病情进展过重不治。

　　【按语】

　　患者四诊合参，属中医“肝癌”范畴，证属“肝肾阴虚”，为本虚标实，以本虚为主，兼有标实，水、瘀积于腹内。患者久病耗伤肝肾，阴血亏虚，内生虚热，故口燥咽干；虚火上扰，心神不安，故见眠差；肠道津亏，故见大便干结；水瘀停内，故见腹痛。中医以清热养阴，软坚散结为法，用一贯煎合鳖甲煎丸加减。方中沙参、生地黄、麦冬、石斛养阴清热，黄芪益气扶正，鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，白花蛇舌草清热解毒抗肿瘤，丝瓜络通经活络，仙鹤草益气补虚，车前、荷叶清热利湿，全方共奏养阴清热，软坚散结，扶正抗癌之功。

　　此例患者有肝硬化，因肝硬化本身就是原发性肝癌的高危因素之一，机体免疫功能低下，免疫监视、免疫清除能力减弱，加之外来疫毒的反复刺激，就成了质变（原发性肝癌）所需的必要因素，中医向来注重未病先防、已病防变的理念，此类患者在临床当中非常常见，既有正虚的一面，又有邪实的一面，正虚邪实除产生一系列证候，又会出现相应的病理变化，故在辨证治疗时要注意对人体、病原两者全面考虑，扶正主要是增强人体的抗病力、恢复力，治疗病原可以消除证候，使之不再损害患者机体，充分利用中医药的扶正与祛邪是提高患者生存率，降低癌变率的有效手段。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】