【以案说医】童光东：健脾益气 消食化积兼以清热降火法治疗口疮案

　　▲童光东广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　邢某，男性，1961年7月出生。2016年2月19日初诊。

　　患者反复出现口腔溃疡5年余，于上下唇、两颊部多处发生溃疡，溃疡反复发作，难以愈合，疼痛明显，溃疡如芝麻至黄豆大小，创面基底色淡红、平塌凹陷，表面覆盖黄白色分泌物。5年来遍寻中西医治疗效果不佳。2天前口腔溃疡再发，下唇与左颊部溃疡，疼痛较剧烈，影响进食。

　　首诊证候

　　主诉：反复口腔溃疡5年余，再发2天。

　　症见：口腔溃疡疼痛伴口中异味，口干苦，口中粘腻，伴牙龈肿痛，畏冷食，时有烧心、腹胀，餐后胀甚，伴右上腹隐痛，夜甚，怕冷，烦躁，疲倦乏力，纳呆，眠可，小便正常，大便粘滞不爽，一日一次。

　　既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。否认病毒性肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。

　　过敏史：否认药物、食物过敏史。

　　体格检查：舌质淡，苔白腻，脉细。发育正常，营养中等，口唇无发绀，下唇及左颊部口腔黏膜可见多个散在溃疡面（大小约2mm×2mm），伸舌无偏斜和震颤。皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛，全腹无反跳痛，未触及液波震颤。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。

　　辅助检查：暂无。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：口疮。

　　证候诊断：脾虚食积，虚火上炎。

　　辨证分析：患者后天脾胃失养，脾胃运化水谷无力，食积于内，郁而化热，邪热上蒸，熏灼口舌发为口疮；脾虚则阴火上乘脾土，故牙龈肿痛，口中异味，口苦；脾胃互为表里，脾虚累及于胃，胃失和降，故见胃脘胀满，纳谷欠馨，时有烧心及隐痛；脾胃为后天之本，脾虚失其健运，气血不足，无力运化水谷精微，故见神疲乏力；气属阳，气不足则阳亦不足，故见形寒肢冷；舌质淡，苔白腻，脉细皆为脾虚食积，虚火上炎之象。

　　治法：健脾益气，消食化积，兼以清热降火。

　　处方：

　　炙黄芪50g，党参20g，炒白芍15g，黄连10g，枳壳15g，麸炒苍术20g，槟榔15g，细辛5g，建曲15g，茯苓20g，黄柏15g，砂仁10g，炒麦芽15g，干姜15g，大枣20g，炙甘草5g。日1剂，分2次服。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者诉服药4天后疼痛即显著减轻，可正常进食，腹痛好转，溃疡面明显减小，牙龈肿痛减轻，小便正常，大便较前通畅，一日一次。舌质淡，苔白微腻，脉细。上方去炒白芍，建曲，加炮附子15g温阳引火归原。

　　三诊：

　　上方服7剂后，胃痛基本不发作，饭后仍间有胀满，大便2日一行，质较前软。舌淡苔白，脉细。上方加砂仁15g（后下）开胃理脾消滞。

　　四诊：

　　上方服7剂后，诸症好转，口腔溃疡面已愈，无疼痛，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉。此后上方做成浓缩丸服用3月，期间溃疡未发作，随访近半年内无复发。

　　【按语】

　　复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡或复发性阿弗他口炎，是临床上最常见的口腔黏膜病临床表现为口腔黏膜溃疡，呈不定期或周期性，可出现在口腔黏膜任何部位，孤立或多发，流行病学调査显示复发性口腔溃疡的发病率逐年较高。本病灼痛感突出，且反复发作，久治不愈，影响正常的进食、言语、情绪，对患者生活造成了极大的困扰。病因与感染、遗传、精神、系统性疾病、维生素或微量元素缺乏等因素有关，西医治疗效果欠佳。复发性口腔溃疡属于中医范畴的“口疮”“口糜”“口疳”，中医从整体辨证论治，注意局部与全身的有机联系，标本兼顾，因此在抗复发和伴随症治疗方面具有一定的优势。

　　口疮的发病因素多样，但多由外感湿热、脾胃虚弱、情志郁滞、素体阳虚等引起。心开窍于舌，脾开窍于口；脾足太阴之脉连舌本，散舌下；手少阴之别，循经入心中，系舌本；肝足厥阴之脉循喉咙，其支者环唇内；肾足少阴之脉循喉咙，夹舌本。可见，口疮与心、脾、肝、肾息息相关，其主要病机不外火热 （心火、胃火、肝火、虚火），虚弱 （脾气虚、脾阳虚、肾阳虚）。在临床中，多数医家认为口疮由“脾胃火邪”所致，治疗多用大剂量苦寒泻火药，而本例患者并非实热所致，其口溃乃虚火上炎之象。该患者创面色淡红、平塌凹陷，病久难愈，且平时有疲倦乏力的表现，结合患者舌脉可知其有食积，故初诊治疗以健脾益气为本，消食化积为标，兼以清热。

　　《圣济总录》谓“有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者”，《丹溪·心法》亦言：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无止制”，首先阐明了中焦脾虚在口疮发病中的意义。二诊患者溃疡明显好转，故清热药减量，腹痛好转，故去白芍，结合舌脉，食积减轻，故去建曲，患者怕冷、恶冷食，是阳虚表现，故加用炮附子15g以温阳以辛温通络、促进溃疡面的愈合。三诊患者溃疡面愈合，且未再诉口苦，故去黄连，因患者曾长期服用清热泻火药物，已伤脾之阳气，故嘱患者长期间断服用三诊所开处方，温补脾阳。并做成浓缩丸以缓图之，半年后随诊，患者口溃未再复发，疗效显著。诚如《景岳全书》所说“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类反而治之，方可全愈。”■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】