【以案说医】王伯章：小脑出血栓塞及脑积水案

　　▲王伯章 广东省名中医，广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某，男性，时年59岁。

　　患者10天前工作时猝然头晕，急扶至医院就诊，作美尼埃病治疗3天无效，头颅CT检查疑为肿瘤，近日发热、昏迷，遂来我院脑外科住院，确诊为小脑出血栓塞并积液，予开颅脑室引流，气管切开。

　　首诊证候

　　刻诊：其家属1996年11月6日半夜12时请余会诊：患者昏迷，张口呈潮式呼吸状，呃逆，10天未排大便，手微痉，发热，气促，痰不多，脉弦实。

　　【辨证论治】

　　证候诊断：肺胃阴虚有热，胃气上逆。

　　治法：考虑属“太阳蓄血”之类，拟下方。

　　处方：

　　桃仁10g，桂枝5g，芒硝10g，大黄12g，甘草8g。凌晨1时服1剂。

　　【随诊过程】

　　复诊：1996年11月7日中午

　　患者热退，呼吸平顺，呃逆未止，泻下黑便西医谓上消化道出血，嘱勿处理。改拟血府逐瘀汤合旋覆代赭汤加竹茹。

　　处方：桃仁5g，红花3g，当归5g，川芎5g，赤芍5g，生地黄10g，枳实5g，桔梗5g，北柴胡5g，牛膝5g，旋覆花10g，竹茹10g，代赭石30g，法半夏10g，党参10g，生姜8g，炙甘草6g。上方服1剂。

　　复诊：1996年11月8日上午

　　患者已清醒，呼吸平顺，无发热，18小时未排大便，饥饿有食欲，无呃逆，脉弦，改拟小柴胡汤和解。

　　处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生姜6g，枳实10g，赤芍12g，地龙10g，党参10g，甘草6g，川芎6g，琥珀4g，熊胆粉0.5g，红花3g，桔梗10g。上方服2剂。

　　复诊：1996年11月9日

　　患者神清，呼吸欠平顺，因切开气管，故稍有痰鸣。改血府逐瘀汤合旋覆代赭汤加减。

　　复诊：1996年11月11日

　　因胃管返流，患者停药1天。

　　复诊：1996年11月12日

　　患者神清，仍时有胃管返流。拟半夏天麻白术散加减。

　　处方：天麻10g，法半夏10g，陈皮 6g，云茯苓 12g，甘草3g，白术 10g，泽泻10g，琥珀5g，地龙10g，赤芍15g，川芎3g。

　　复诊：1996年11月14日

　　患者已拔脑室引流管，能讲话，诉头重痛，尚有少许胃管返流，因2天未食，无大便，照上方服1剂而安。后转入中医病房调治月余，步行出院。

　　【按语】

　　此后，本人曾遇一患者，猝发行走步态不稳，头颅CT检查提示小脑梗塞。在神经内科住院近一个月出院，病情稍好转，但仍行走不稳，经人推荐来诊。患者无头晕头痛，二便自调，胃纳好，能安眠，舌红暗苔白，脉弦。拟桃核承气汤，连服7剂，大便日行2~3次，步行渐稳。嘱继续服7剂后改用天麻钩藤饮加田七、虎杖等，渐愈。

　　（本案编写：王伯章 黄泽辉）

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：《明中医之桥——临床思维源流学说》，王伯章编著、黄泽辉协编，2021.10，中国中医药出版社出版】