【以案说医】王伯章：大柴胡汤加减治积聚（淋巴瘤）案

　　▲王伯章 广东省名中医，广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　苏某，男性，时年16 岁，学生。

　　患者1个月前因进食炒花生，五六小时后突觉腹痛，以左上腹为甚，但未放射到腰背部，无发冷、发热及恶心呕吐，服止痛药后，腹痛可暂时缓解停药后腹部经常闷痛、胀痛，曾到我院门诊部就诊，服中西药治疗症状无明显好转。病后10多天，患者发现左上腹部有一拳头大包块，表面无红肿发热的感觉。食欲减退，逐日消瘦，当时未予重视，故未复诊。近日腹痛加重进食量减少，伴口苦口干、大便秘结、小便黄，今日于我科治疗。

　　首诊证候

　　刻诊：腹痛腹胀，左胁下积聚、如拳头大、拒按，纳差，乏力，面青羸瘦，口苦咽干。大便硬结，小便黄短，舌苔黄腻，脉弦数。

　　查体：神清，体瘦，面色苍白，营养差，腹肌稍紧张，左上腹轻度压痛，并可触及一约5cmx6cm大小的包块，隆起，质硬，活动度不大。血常规：白细胞19.0x10/L，中性粒细胞85%。B超：肝区稀疏微波，脾不大，左上腹包块不明显。胸透：肠腔内见大量积气，未见明显液气。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：积聚。

　　西医诊断：淋巴瘤。

　　证属：脏腑积热内结。

　　治法：以通腑泄热，活血祛瘀之法。

　　处方：

　　黄芩9g，白芍12g，大枣12g，法半夏9g，枳实9g，柴胡12g(缺药)，生姜12g，大黄12g。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者服上方4剂后，症状无明显变化。改服下方：

　　处方：柴胡9g(缺药)，黄芩9g，大枣9g，法半夏9g，枳实9g，生姜3g，白花蛇舌草30g，三棱6g。

　　三诊：

　　患者服上药后，腹痛稍减轻。查体觉腹部包块比原来增大、隆起、质硬，轻度压痛，舌苔微黄，脉弦。当天请外科会诊，考虑为淋巴瘤，肠系膜瘤?横膈膜肿瘤?建议用环磷酰胺诊断治疗。中药改用活血行瘀法，方选膈下逐瘀汤：

　　处方：五灵脂5g，当归10g，川芎10g，桃仁 10g，牡丹皮6g，赤芍15g，乌药15g，延胡索10g，甘草6g，香附15g，红花3g，枳壳9g。

　　此方连服4剂后症状好转，腹痛减轻，包块明显缩小，食欲增多，大便畅通，小便正常。

　　四诊：

　　患者腹平软，无隆起，左上腹压痛不明显，包块明显缩小、质变软。续服下方：

　　处方：鸡血藤15g，青皮9g，白芍9g，实9g，土鳖9g，法半夏9g，茯苓9g。

　　五诊：

　　患者精神很好，胃纳好，二便正常，腹部包块基本消退。

　　六诊：

　　患者腹部包块全部消失，身体健壮，次年元月参军体检合格。

　　【按语】

　　此证初拟大柴胡汤，《神农本草》曰柴胡能治“心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，但缺柴胡，痞块成积成聚，与日俱增，面青体赢，包块隆起日甚，来势颇凶，急拟膈下逐瘀汤等活血化瘀之剂，方使邪结得散，气血得通，提示活血化瘀对肿瘤治疗的意义和价值。

　　（本案编写：王伯章 黄泽辉）

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版】