【以案说医】王伯章：真武汤加味治疗汗出、畏寒、失眠案

　　▲王伯章 广东省名中医，广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　黄某，男性，时年52岁。

　　反复出汗、畏寒、失眠2年多，出汗以夜晚为主，出汗前全身烘热，继而汗流如注，汗后畏寒、怕风，每晚要更换三四件衣服及10多条毛巾，伴头晕、心悸、失眠、手足酸软，胃纳及二便正常，舌淡红苔薄白，脉弦。患者曾患右肾透明细胞癌在我院手术切除。患者多次查腹部B超未见复发，心电图、胸片、生化全项、大小便常规均未见异常。多方求医，先后服用生脉散、玉屏风散、归脾汤、当归六黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、丹栀逍遥散、黄连阿胶汤、知柏地黄丸等方剂，但只有短期疗效，多服无效。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：郁证。

　　西医诊断：自主神经功能紊乱。

　　证属：阴虚火旺。

　　治法：以滋阴降火、敛汗安神之法，当归六黄汤加味治之。

　　处方：

　　当归10g，生地黄12g，熟地黄15g，黄柏10g，黄芩10g，黄连6g，知母10g，柏子仁20g，浮小麦30g，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　上方连服7剂，患者出汗明显减少，每晚能睡4小时；但再服3剂后失效，患者觉头晕、心悸、全身乏力明显，遂改用归脾汤加减以健脾养心安神，处方如下：

　　处方：党参15g，白术20g，炙甘草8g，木香6g(后下)，北黄芪20g，红枣10g，酸枣仁20g，龙眼肉8g，远志6g，柏子仁20g，茯神15g，生姜8g。

　　复诊：

　　患者上方服用3剂后，头晕、心悸、全身乏力明显减轻，但夜睡出汗不止，畏寒明显，怕风、怕冷水，彻夜不睡，阳事不举，已2年未同房，舌淡红苔薄白，脉弦。考虑此为阳虚水泛，改用真武汤加味以温阳利水。

　　处方：熟附子10g(先煎)，白术15g，茯苓15g，生姜8g，白芍15g，柏子仁 20g。

　　患者上方服用2剂后，出汗明显减少，仅微微汗出，不用更换衣服及毛巾，夜睡五六个小时。嘱其续服上方8剂后，患者基本痊愈。

　　【按语】

　　本例出汗畏寒失眠案属中医学“郁证”范畴，前医已用不少疏肝解郁、益气养阴敛汗、调和营卫、滋阴降火方剂，虽然取得了一定疗效，但始终不能持久，以至患者被此病折磨日久，严重影响日常工作及生活。本病首诊辨为阴虚火旺，施以滋阴降火、敛汗安神之法，予当归六黄汤加味，虽有疗效，但所用之药偏于寒凉，损伤正气，以至患者出现头晕、心悸、全身乏力等症状，考虑心脾两虚，遂改用归脾汤加减以健脾养心安神，脾气得升、心血得养、诸证得减。无奈病情迁延日久，肾阳耗损，阳虚水泛，以至出汗不止，畏寒明显，怕风、怕冷水，彻夜不睡，阳事不举，用真武汤加味以温阳利水。方中熟附子温肾阳；白术、茯苓健脾利水；生姜降散水饮；白芍和阴利水；柏子仁宁心安神，全方共奏温补肾阳、健脾利水、和阴止汗、宁心安神之力，终获良效，皆大欢喜。此证最初是阴虚火浮，中是健脾固表宁心后因大汗伤阳，以致用真武汤温阳止汗。这种阴阳互根与转化值得今后借鉴。

　　（本案编写：王伯章 黄泽辉）

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版】