【以案说医】王伯章：补阳还五汤加味治疗脑梗死合并急性上消化道出血案

　　▲王伯章 广东省名中医，广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　陈某，男性，时年82岁。

　　患者因右侧肢体麻木、乏力8天收入我科病房。其伴左侧肢体麻木、乏力，不能行走，语言不利，二便失禁，无意识丧失，无恶心呕吐，无口角流涎，无吞咽困难，胃纳及睡眠正常，舌淡暗苔白，脉细弦。曾在外院使用抗凝、血管扩张剂等治疗。

　　首诊证候

　　查体：神清，表情淡漠，构音不清，对答欠满意，被动体位，右侧中枢性面舌瘫，双眼全盲，颈软，颈无抵抗，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅰ¯级，四肢肌张力减低，偏身感觉减退，病理征(­­­­­­­﹣)。外院头颅CT示左侧额叶脑梗死，脑萎缩。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：中风。

　　西医诊断：脑梗死(左额叶)；脑萎缩。

　　证属：脾虚失摄。

　　治法：予中药益气活血通络之法。予补阳还五汤加减：

　　处方：

　　北黄芪100g，赤芍10g，防风10g，桃仁6g，川芎10g，当归10g，党参30g，地龙10g，远志10g，蜈蚣3条，淫羊藿15g。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　上方服用5剂后，患者出现烦躁、出汗，急查心电图示房性早搏伴短暂房速。不久患者呕吐褐色血液1次，量约100mL。测得血压110/70mmHg；急查凝血：PT191秒，FIB4.67g/L，APTT403秒。考虑为急性上消化道出血，可能与使用血管扩张剂及抗凝剂有关，即停用此类药物。患者次日再次呕血1次，量约300mL，排柏油样黑便3次，量不多，舌淡暗苔白，脉细弦中药改用益气行气止血之方，予四磨汤加味：

　　处方：党参15g，槟榔15g，天台乌药10g，沉香5g(后下)，川芎6g，大黄炭10g(先煎)。

　　复诊：

　　服药后3周，患者不再呕血，大便3~5天排一次，色黑质硬量少。上方去大黄炭，加北黄芪60g。

　　复诊：

　　患者大便转黄，质硬难解，进食少，左侧肢体肌力有所改善，仍觉右侧肢体乏力，构音欠清，小便失禁，舌淡暗苔黄白干，脉弦细，中药投以健脾益气，和胃消食方：

　　处方：山楂10g，瓜萎仁10g，莱菔子15g，牛膝10g，鸡内金10g，怀山药10g，党参15g，白术15g，柴胡6g，白芍12g，枳实6g，炙甘草6g，谷芽15g，冬瓜仁 20g，陈皮 10g。

　　1周后，患者胃纳好转，中药改用补阳还五汤加减治疗，并加强针灸、功能锻炼、语言训练等。10天后患者肢体肌力明显改善，能扶持行走，步态平稳，左侧肢力Ⅲ~Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅱ ~Ⅲ级，构音较前清晰，对答切题但少言，胃纳正常，小便多，大便黄中带黑，因经济困难要求出院。出院后患者坚持门诊服用补阳还五汤2个多月，四肢肌力恢复基本正常，除个别字念不清外，余一如常人。

　　【按语】

　　本例患者病属“中风”范畴，入院时证属气虚血瘀，施以益气活血通络法治之，方选补阳还五汤加减，方中北黄芪、党参补气，赤芍、桃仁、川芎活血祛瘀，防风、地龙、蜈蚣祛风搜络，淫羊藿、当归补肾滋血，远志化痰开窍。但患者因年老体弱，不能承受血管扩张剂、抗凝剂的峻猛之性，导致上消化道出血，急则治其标，遂改用益气行气止血之方四磨汤加减，方中槟榔、天台乌药、沉香行气，党参益气扶正，川芎祛瘀生新，大黄炭止血。患者出血停止，大便转黄后，进食少，大便硬而难解，考虑久病脾胃虚弱，食滞胃脘，施以健脾益气、和胃消食之法，异功散合四逆散加减，方中怀山药、党参、白术、炙甘草健脾益气，山楂、瓜蒌仁、莱菔子、鸡内金、谷芽和胃消食，陈皮、柴胡、白芍行气柔肝，积实行气导滞。结果患者脾胃得运，气血得生。最后再用宁风汤益气补肾、活血通络，配合针灸、功能锻炼等治疗，肢体功能明显恢复。