【以案说医】王伯章：桃核承气汤加味治脑出血后植物状态案

　　▲王伯章 广东省名中医，广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　高某，男性，时年57岁。

　　2013年1月1日，患者因左基底节脑出血破入脑室、高血压病3级、继发性癫痫，入颅脑外科治疗。行左枕角脑室引流术、血肿清除术等，住院近半年，2013年6月26日患者植物状态出院。出院前家属邀余诊治并开方携回配服：见仍保留气管切开插管及留置胃管，患者呈植物状态，昏迷，目闭不知伸舌，腹壁拘急，脉弦有力。

　　【辨证论治】

　　治法：拟桃核承气汤加味。

　　处方：

　　桃仁15g，桂枝10g，大黄10g，炙甘草8g，外菖蒲6g，川芎10g，葛根20g，远志6g，玄明粉6g(冲)。每日1剂，连服6剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2013年7月4日

　　出院后服药1日，患者已能睁合眼，仍昏迷，痰鸣，失语，大便难，拟下方。

　　处方：桃仁 15g，桂枝10g，大黄10g，炙甘草8g，玄明粉6g(冲)，竹沥水1支，生姜汁1匙，远志8g，外菖蒲6g，牛黄(冲)1g。

　　三诊：2013年7月8日

　　患者神稍清，大便通，痰鸣，夜不寐，烦乱，昼日睡眠昏沉。仍用桃核承气汤加葛根、川芎、远志、外菖蒲、牛黄、竹沥水、姜汁、蜈蚣、僵蚕、全蝎，每日1剂。

　　四诊：2013年7月18日

　　患者喉间已能有吞咽动作，照上方继服。

　　五诊：2013年7月22日

　　手能稍动，嘱在当地医院逐步关闭气管切口并拟下方加强涤痰之力。

　　处方：桃仁15g，桂枝10g，大黄12g，炙甘草6g，竹沥水1支，生姜汁1匙，牛黄 1g(冲)，蜈蚣3条，远志 6g，外菖蒲 6g，僵蚕15g。每日1剂。

　　六诊：2013年8月1日

　　患者已完全关气管切口，自主呼吸，难咯痰，咽梗，痰鸣。改拟下方，仍以涤痰为主。

　　处方：枳实10g，桔梗6g，赤芍30g，炙甘草8g，竹沥水1支，生姜汁1匙，牛黄1g(冲)，桃仁15g，薏苡仁30g，黄芩10g。每日1剂。

　　七诊：2013年8月8日

　　患者咽梗好些，痰减少，能吞咽，稍有意识，尚语蹇，右偏瘫，舌红暗苔腻，脉弦，拟下方。

　　处方：北黄芪100g，远志6g，外菖蒲6g，桃仁10g，赤芍10g，防风10g，全蝎6g，蜈蚣3条，僵蚕10g，牛黄(冲)1g，何首乌20g，大黄12g，熊胆1g(磨冲)。

　　八诊：2013年8月29日

　　患者亲属喂食即可吞食，大便4天一行。照上方加玄明粉6g(冲)，每日1剂。

　　九诊：2013年9月18日

　　患者能少许发声示意，痰不多。仍用桃核承气汤加全蝎6g，蜈蚣5条，远志 6g，外菖蒲 6g，葛根30g，川芎10g，何首乌20g，北黄芪100g，防风10g，赤芍10g。每日1剂。

　　十诊：2013年9月30日

　　患者近期极懒言，尿频。改用资寿解语汤加桃仁、大黄、玄明粉、远志、外菖蒲、桔梗，每日1剂。

　　十一诊：2013年10月21日

　　患者能语欲说，但语不清，语謇，偏瘫，右下肢能动尚有力。改用桃核承气汤合黄芪赤风汤加田七8g，熊胆1g，蜈蚣4条，全蝎6g，茯苓10g等。

　　十二诊：2013年10月28日

　　患者能在家属扶持下练习行走，仍以右侧偏瘫为主。仍照前方加减，每日1剂，神困乏加少许红参、鹿茸，短期数服。但血压升高，欲作癫痫。加熊胆、羚羊角加减调治。

　　至2014年6月，患者神志清楚，能准确表达，语能达意，但听力欠佳能自行调电视频道观看电视，右侧偏瘫，仍需人扶持方能行走，因早期懒于练习，故依赖轮椅。左手能进食，二便可知晓，生活基本能自理。

　　【按语】

　　本案脑出血后用桃核承气汤是基于个人经验体会作太阳蓄血证论治的。通下颅内瘀血为整个治疗的核心。针对植物人状态，先致力于涤痰开窍使能早日关闭已切开的气管，从而实现自主呼吸。治痰必须肺心(脑)同治姜汁、竹沥，加上牛黄、熊胆治心脑之痰；桔梗、黄苓、石菖蒲、远志、薏苡仁、桃仁、玄明粉清肺下痰，缓图取效。进而开窍，涤痰醒神益智，即在桃核承气汤祛瘀基础上用虫类药通窍，如全蝎、蜈蚣、僵蚕，又加熊胆、人参、茯苓等痰瘀兼治，益气活血，因而渐能吞咽饮食，神清而生活自理。而补阳还五治偏瘫之类，应用与他人同，不赘。

　　此例患者有幸得瘥，有赖于家属经济条件许可及悉心照料。只可惜患者本人中早期不愿积极配合加强肢体活动锻炼，致使肢体自主运动的恢复并不如意。

　　如上所述，本案既有方证相对思维，又有分析病机、研判随症加减思维。临床中，医师积累了一些方证经验之后，治病时往往第一反应就是方证相对，继而思考辨析病机，再而比较对照后加减对症或合方对症，此为一种综合的思维模式。

　　（本案编写：王伯章 黄泽辉）

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：《明中医之桥——临床思维源流学说》，王伯章编著、黄泽辉协编，2021.10，中国中医药出版社出版】