【以案说医】刘志龙：知柏地黄丸治彻夜难眠案

　　▲刘志龙 广东省名中医，博士，博士研究生导师，二级专家，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，珠海“英才计划”一类人才，南粤最美中医，珠海十大名医。世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长、中华中医药学会慢病管理分会副会长、广东省经方临床研究专业委员会主任委员，澳门中华中医药学会名誉会长，珠海市中医药学会会长。粤澳医疗机构中药制剂中心首个医疗机构制剂——益气甘露颗粒献方者；主持国家、省市级科研课题近20项，出版专业著作27部，SCI论文3篇，学术论文90余篇。近年来致力于经方临床应用的研究与推广，擅长用经方治疗糖尿病以及内科杂病。曾作为珠海市新冠肺炎中医救治组组长全程参与新冠病毒救治，获珠海市抗疫先进个人。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　林某，女性，时年50岁，2016年3月1日初诊。

　　现神情焦虑，疲倦貌，患者自觉面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，虽然非常疲倦但无法入眠，需服用艾司唑仑片方能睡3个小时左右；上午以及夜间自觉胸口烘热，后热气上冲，随之汗出而解，且伴有四肢麻木，小便短赤，大便偏溏。

　　首诊证候

　　主诉：失眠半年，经常彻夜不眠。

　　刻诊：舌暗红苔薄黄，脉弦滑。

　　既往史：既往有10多年腰椎间盘突出病史。

　　辅助检查：2016年1月份曾在本院做过性激素六项未发现异常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：失眠。

　　中医辨证：阴虚内热，热扰心神，兼有痰饮。

　　处方：知柏地黄丸加减。

　　淮山药30g，山茱萸20g，熟地黄15g，建泽泻10g，粉丹皮10g，白茯苓10g，肥知母10g，盐黄柏10g，炙鳖甲10g，广陈皮10g，7剂。水煎服，日1剂。

　　【随诊过程】

　　复诊：2016年3月8日

　　诉服第2剂中药后即可睡7～8小时，从未有过如此香甜的睡眠，现已经停用西药，睡眠大致正常，烘热、汗出症状明显减轻，大便亦调。患者担心失眠反复，故而守方再进7剂。

　　按语：失眠一证，病因繁杂，方药亦多，每每遇见有些医生一见患者失眠则酸枣仁、夜交藤、合欢花、牡蛎、茯神等养心安神之品杂投，有药无方，效果可想而知。

　　对于失眠的诊疗，刘志龙主任临证一则抓主证，二则抓病机，两者相得益彰，可达执简驭繁之效。如此案患者失眠半年且伴有潮热汗出乃其主证，面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，潮热汗出，小便短赤，舌暗红苔薄黄，可知其为阴虚内热，热扰心神。

　　抓主证是直觉，可通过主证直接出方，而病机则全盘考虑，通过病机来加减方药。《冯氏锦囊秘录•卷十二》云：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年人阴气衰，则睡轻微易知。”故而采用知柏地黄丸滋阴清热，加用炙鳖甲退其上冲之热气。

　　此患者大便偏溏且伴有四肢麻木、脉象弦滑乃因痰饮所致，故加用陈皮健脾化痰，加减变化照顾周全，故而临床疗效亦可。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：珠海市中西医结合医院名医工作室供稿，本案内容摘自《三年难得师承录：跟师经方家刘志龙教授记》，黎崇裕编著，2019年7月中国中医药出版社出版，指导专家：刘志龙主任中医师】