【以案说医】叶小汉：四神丸加减治疗五更泻案

　　▲叶小汉广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某，男性，时年54岁。

　　腹泻6月。

　　【首诊证候】

　　6月前因进食不洁后出现腹泻，时间集中于天亮之前，4-5次/日，不成形，黏腻，少许腹痛，纳呆，口干口苦，饮水量偏少，眠易醒，多梦，怕冷，腰酸，小便调。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。

　　【辨证论治】

　　证候：脾肾阳虚，湿热下注。

　　治法：健补脾肾，清热化湿止泻。

　　处方：煨葛根15克、栀子10克、炙甘草5克、熟党参30克、麦冬15克、五味子5克、厚朴10克、佩兰15克、肉豆蔻10克、补骨脂10克、牡蛎15克、首乌藤15克，7剂，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　腹泻较前减，2-3次/日，大便黏腻，神疲减，夜尿2--3次，少许口干，饮水一般，眠欠佳。

　　去栀子，加肉桂5克（焗）、陈皮10克，7剂。

　　三诊：

　　腹泻基本缓解。

　　按语：

　　辨证思路：患者腹泻，大便黏，伴腹痛，口干口苦，饮水量少，结合苔薄黄，考虑为湿热下注为标，但是患者底子本虚，病程日久，又有怕冷，腰酸，腹泻集中于晨间等表现，考虑为脾肾阳虚，不能固摄所致泄泻，总的来说，患者病症属于虚实夹杂。叶师运用四神丸加减求本治标，方中补骨脂补命门之火，以温阳脾土，肉豆蔻温中涩肠，五味子固肾涩肠，煨葛根升阳止泻，党参、麦冬配伍五味子取生脉散之意益气生津，厚朴、佩兰芳香化湿醒脾，牡蛎、首乌藤安神助眠，少佐栀子清热；二诊时患者腹泻次数减少，大便仍黏腻，去清热之栀子，加用肉桂温肾助阳，陈皮加强健脾行气化湿之功。

　　临证经验：本案腹泻以湿邪下注为标，但是就病程的长短而言，此患者久病，泄泻，正虚标实，存在腰酸、怕冷等症状，所以存在两个方面原因，一为脾肾阳虚，火不能暖土，导致土疏而不能制水导致泄泻；二为存在湿热下注，治疗上加用清热化湿之品，泄泻能止。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】