【以案说医】叶小汉：益气养阴治疗心衰案

　　▲叶小汉广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　舒某，男性，时年87岁。

　　气促1年余。

　　【首诊证候】

　　活动后气促，伴少许胸闷，休息后可缓解，剑突下胀闷感，嗳气，少许口干口苦，饮水量偏多，纳呆，眠一般，夜尿10余次，量少，大便无力排出，质地软，量少，双侧胫前轻度浮肿。舌淡红偏暗，苔薄腻，脉弦涩数。

　　既往史：既往冠心病、慢性心衰病史。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：心衰病。

　　证候：气阴亏虚，血瘀水停。

　　治法：补益气阴，活血利水。

　　处方：党参30g、麦冬15g、五味子5g、三棱10g、莪术10g、茵陈30g、茯苓30g、白术15g、猪苓10g、厚朴10g、麦芽30g、鸡内金15g，7剂，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　气促、胸闷较前减，剑突下胀闷感减，少许嗳气，无口干口苦，饮水量偏多，纳呆，眠一般，双侧胫前轻度浮肿。夜尿10余次，量少，大便无力排出，质地软，量少，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦。去茵陈，加车前子10g，陈皮10g，7剂，日1剂。

　　三诊：

　　快走时出现胸闷，气促，腹部胀闷，矢气多，纳可，双足踝少许浮肿，夜尿8-9次，大便较前通畅，舌淡，苔薄腻，脉沉细。上方加用桂枝10g，芡实15g，7剂，日1剂。

　　四诊：

　　活动后胸闷气促较前明显好转，腹部胀闷，矢气多，纳一般，进食时汗出多，双足踝少许浮肿，夜尿8-9次，少许口干口苦，饮水量多。舌淡红，苔薄腻，脉弦细滑。

　　处方：党参30g、麦冬15g、五味子5g、三棱10g、莪术10g、茵陈30g、茯苓30g、白术15g、桂枝10g、甘草5g、鸡内金15g、浮小麦30g、车前子10g 芡实15g、金樱子15g、厚朴10g，7剂，日1剂。

　　五诊：

　　可耐受日常一般活动，少许腹胀，无口干口苦，饮水量一般，下肢浮肿基本缓解，夜尿3-4次/日，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。效不更方，上方去车前子、茵陈，续服14剂。

　　按语：

　　辨证思路：患者因活动后气促、胸闷就诊，为气虚的表现；而常有口干口苦、饮水量较多症状及脉数等阴虚之象，大便无力排出，量少亦是气阴两虚的表现；腹胀，嗳气、下肢水肿是为水停中焦，上犯脾胃，水饮难化，下注为肿的表现；病程日久，久病入络，结合舌暗，为血瘀之象。故叶主任予生脉散合五苓散加减以益气养阴，活血利水。

　　临证经验：对于气阴两虚水停型心衰来说，存在阴虚和水停的矛盾。如这种情况下，补阴可选用滋阴而不碍脾的药物，如麦冬、太子参、沙参、石斛等；利水方面，可从宣肺、健脾、温肾三个角度去求本，使水道通调，水饮凌心、水湿下注等症状自可消除。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】